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2021年, 第20卷, 第12期　刊出日期：2021-12-12 上一期    下一期

专题与讲座·党为人民谋健康的100年

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维持性血液透析患者的高钾血症管理进展 黄耀禹, 毛慧娟, 邢昌赢 2021 (12):  793-796.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2021.12.001 摘要 ( 612 )   PDF(461KB) ( 391 )   【摘要】维持性血液透析患者因肾功能严重受损而易发生高钾血症，糖尿病、高血压、心力衰竭等合并症进一步增高其发生风险。高钾血症严重影响患者预后，因此，维持血钾在正常水平对改善维持性血液透析患者的临床结局不可或缺。最新研究对使用血液透析、饮食管理等手段防治高钾血症进行了更多探索，环硅酸锆钠、Patiromer 的上市也为高钾血症的药物干预提供了新的选择。鉴于我国维持性血液透析患者中高钾血症患病率高、疾病负担重，本文旨在综述该患者人群高钾血症管理方面的最新进展供借鉴。 计量指标

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局部枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用要点#br# 李镇洲, 万建新 2021 (12):  797-800.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2021.12.002 摘要 ( 381 )   PDF(401KB) ( 188 )   【摘要】体外循环抗凝是连续性肾脏替代治疗(continuerenal replacement therapy,CRRT)顺利实施的重要环节，不合适的抗凝方案可导致患者体外循环凝血、血液丢失、血液高凝、血栓栓塞性疾病，严重者可危及生命。局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)由于具有抗凝效果确切、出血风险小等优势，在CRRT 中广泛应用，特别适用于合并高出血风险疾病的患者，但目前在临床上应用方案尚无统一标准。本文就CRRT 中应用RCA 的技术要点和相关注意事项进行简要介绍，以便更好地指导临床应用。 计量指标

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几种连续肾脏替代治疗技术的优缺点比较 余毅, 王琰, 黄继义 2021 (12):  801-804.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2021.12.003 摘要 ( 590 )   PDF(469KB) ( 492 )   【摘要】连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)主要原理是利用超滤作用清除体内过多的水分，以对流方式清除中、小分子溶质，利用吸附清除炎症介质。在临床应用中，不断衍生出各种治疗模式：连续性静静脉血液滤过(continuous venous-venous hemofiltration, CVVH）、连续性静静脉血液透析滤过(continuous venous-venous hemodiafiltration,CVVHDF)、高容量血液滤过(high- volume hemofiltration,HVHF)、连续性血浆滤过吸附(continuous plasma filtration adsorption, CPFA)、缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration,SCUF)、持续低流量血液透析(sustained lowefficiency dialysis,SLED)等等。CVVH 是临床最常用的治疗模式，常用于顽固性心力衰竭、重症急性胰腺炎、横纹肌溶解等的辅助治疗；CVVHDF 近年广泛应用于脓毒血症的治疗,HVHF 常用于重症脓毒血症、感染性休克的患者；CPFA 可用于重度炎症反应综合征和脓毒血症；SCUF 常用于难治性心力衰竭、水肿，细胞外液容量高负荷者。目前常用的CRRT 技术各有其自身特点，可根据病情需要个体化合理选择治疗模式和治疗剂量。 计量指标

临床研究

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维持性血液透析20 年以上患者心脏疾患特点及相关因素分析 郑旭敏, 李叶桐, 张丹阳, 李靖, 魏先森, 张宇梅, 付芳婷, 李文歌 2021 (12):  805-808.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2021.12.004 摘要 ( 496 )   PDF(460KB) ( 285 )   【摘要】目的探讨维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者中透析充分性达标患者的心脏疾患特点及相关因素。方法选取中日友好医院血液净化中心接受MHD 治疗超过20 年且透析充分的患者20 例，分析患者心脏疾患的临床资料、生化检测和影像学检查结果，研究心脏疾患特点，采用Spearman 相关分析探讨相关因素。结果20 例患者透析龄为20～34 年，其中约75%的患者左心室收缩功能保持正常范围；约60%的患者存在左心室舒张功能减退(left ventricular systolic dysfunction，LVDD)；约70%的患者存在不同程度的瓣膜退行性改变和反流。约35%的患者存在左心房扩大、左心室肥厚、室壁运动障碍、心包积液等损害；生化检测约50%的患者血清心脏损伤标志物超敏肌钙蛋白T(hscTnT)、超敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)、B 型利钠肽(BNP)、N 端利钠肽前体(NT-pro BNP)等升高。Spearman 相关分析显示年龄与患者心室舒张功能障碍呈正相关(β=0.583，P=0.007)，心脏疾患与透析龄、是否使用 低分子肝素、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂类药物、是否联合血液透析滤过、血液灌流治疗等无明确相关。结论对透析充分性达标的MHD 患者，随着年龄和透析龄增长，尽管多数患者左心室收缩功能保持正常，但仍罹患广泛的器质性损伤和左心室舒张功能减退。 计量指标

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沙库巴曲缬沙坦对维持性血液透析患者心脏结构及功能的影响 朱丽, 杨冰, 倪梦凡, 赵玉超, 甘良英, 左力 2021 (12):  809-813.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2021.12.005 摘要 ( 1140 )   PDF(498KB) ( 121 )   【摘要】目的探讨沙库巴曲缬沙坦对维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者心脏结构及功能的影响。方法入选北京大学人民医院MHD 患者，入选标准：无显性水肿，近期无严重感染、急性心血管事件等，依从性好，临床评估适合服用沙库巴曲缬沙坦。随访6 个月。采用超声心动图评估用药前后心脏结构及功能变化，并记录血压、容量、化验及不良事件。应用配对t 检验分析沙库巴曲缬沙坦对心脏结构及功能的影响及安全性。结果①入选13 例MHD 患者(男/女：8/5)，年龄50(39,72)岁，透析龄99(14,155)月。原发病慢性肾小球肾炎5 例，糖尿病肾病5 例，高血压肾损害1 例，其他2 例。②应用沙库巴曲缬沙坦6 个月后，左心室射血分数较基线水平改善(t=-4.769,P＜0.001)，左心房前后径(t=2.665,P=0.021)、左心室舒张末期内径(t=2.439,P =0.031)、左心室收缩末期内径(t=3.680, P=0.003)、左心室舒张末期容积(t=2.505,P=0.028)、左心室收缩末期容积(t=3.485,P=0.005)、三尖瓣反流最大流速(t=3.402,P=0.042)均较基线水平改善。③用药6 个月后N 末端B 型利钠肽前体(NT-proBNP)较基线水平显著下降(t=2.979, P= 0.012)。④1 例患者出现症状性低血压，药物减量后好转，无严重低血压、血管神经性水肿、高钾血症、肝功能异常等发生。结论沙库巴曲缬沙坦可改善维持性血液透析患者心脏结构及功能，安全有效。 计量指标

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中性粒淋巴细胞比在评估维持性血液透析患者腹主动脉钙化及预后中的作用 祝旭颖, 蔡宏, 张伟明, 鲁嘉越, 朱旻霞, 占雅萍, 车妙琳, 林星辉, 倪兆慧 2021 (12):  814-818.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2021.12.006 摘要 ( 408 )   PDF(545KB) ( 150 )   【摘要】目的近年来，研究发现中性粒淋巴细胞比(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)与多种疾病的心血管事件和预后相关，但在维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者中的研究较少。因此，本研究旨在探讨NLR与MHD患者腹主动脉钙化(abdominal aortic calcification,AAC)及预后的关系。方法收集115 例MHD 患者一般情况与临床指标，利用腹部侧位X 线平片评估患者AAC 情况，根据腹主动脉钙化评分(abdominal aortic calcification score,AACS)分为无或轻度钙化组(AACS＜5)和中重度钙化组(AACS≥5)。采用Logistic 回归法分析MHD 患者中重度AAC 危险因素，Kaplan Meier法分析不同水平NLR患者生存率差异，COX比例风险模型分析MHD 患者全因死亡及心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)死亡危险因素。结果115例MHD患者平均年龄(57.8±13.9)岁，中位透析龄82.0 (29.0，122.0)m，中位AACS4.0(0.0, 11.0)分，其中无或轻度钙化组62例(53.9%)，中重度钙化组53 例(46.1%)。Logistic 回归分析显示高NLR 水平是MHD 患者发生中重度AAC 的独立危险因素。中位随访时间72(68，75)m，其中全因死亡23 例(20%)，CVD 死亡17例(14.8%)。Kaplan Meier分析结果显示，高NLR水平患者全因死亡率(χ2=4.219, P=0.040)和CVD 死亡率(χ2=5.383, P=0.020)均显著高于低NLR水平MHD患者。多因素COX回归分析结果显示，NLR是MHD患者全因死亡(HR=1.191, 95% CI 1.033～1.372, P= 0.016)和CVD 死亡(HR=1.212,95% CI 1.015～1.448,P=0.034)的独立危险因素。结论NLR 可以作为MHD患者发生中重度腹主动脉钙化、全因死亡及CVD 死亡的独立预测因子。 计量指标

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腹膜透析患者诊室血压的变异和残余肾功能的关系研究 赖美霞, 张骥, 涂文婷 2021 (12):  819-822.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2021.12.007 摘要 ( 350 )   PDF(502KB) ( 138 )   【摘要】目的血压的变异和心脑血管事件密切相关，但腹膜透析患者的诊室血压变异与残余肾功能及预后的关系目前仍罕见报道。方法入组515例规律随访的腹膜透析患者，收集患者随访期间的临床指标及实验室检查结果。根据入组患者的平均动脉压变异值(最小值：3.85，最大值：48.80)的四分位数12.40(9.43, 16.40)将入组患者分为4组，分别为低变异组(3.85～9.43)、低平均变异组(9.43～12.40)、高平均变异组(12.40～16.40)和高变异组(16.40～48.80)，边界值纳入下一组。比较4组患者临床及实验室指标的差异。结果4组患者的血清白蛋白[高变异组(34.8±5.2)g/l，高平均变异组(36.8±5.3)g/l，低平均变异组(37.0±5.4)g/l，低变异组(37.6± 4.5) g/l；F=5.385, P＜0.001]、初始尿量[高变异组494.0(296.0, 794.5)ml，高平均变异组611.0(493.5, 784.0)ml，低平均变异组671.0 (407.0, 946.0)ml, 低变异组699.0(504.0, 1000.0)；H=16.222, P=0.001]、随访期间的平均尿量[高变异组487.6(333.4, 748.9)ml，高平均变异组559.2(430.8,754.4)ml，低平均变异组657.7(510.7, 844.4)ml，低变异组706.8(501.0,913.9)ml；H=25.209，P＜0.001]、腹膜Kt/V[高变异组1.32(0.98，1.69)，高平均变异组1.18 (0.92，1.59)，低平均变异组1.14(0.81，1.48),低变异组1.10(0.90, 1.50)；H=13.147，P=0.004]和残肾Kt/V[高变异组0.56(0.25，0.88)，高平均变异组0.69(0.30，1.16)，低平均变异组0.75(0.50，1.08),低 变异组0.90(0.40，1.30)；H=21.384，P＜0.001]比较差异有统计学意义。Spearman's 相关分析显示血压变异程度和平均尿量之间呈负相关(β=-0.230，P＜0.001)。结论腹膜透析患者的血白蛋白、残余尿量和诊室血压变异密切相关。血压变异小的腹膜透析患者具有更多的残余尿和更好的营养状况，这可能直接影响腹膜透析患者的长期预后。 计量指标

专家共识

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血液透析室(中心)肾脏病康复体系建设的专家共识 中国康复医学会肾脏病康复专业委员会, 中关村肾病血液净化创新联盟肾康复专业委员会, 中国医师协会康复医师分会肾康复治疗专业委员会 2021 (12):  823-829.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2021.12.008 摘要 ( 474 )   PDF(470KB) ( 264 )   【摘要】维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者伴随着透析龄的延长，将会出现不同程度的生理功能下降、心理及认知功能障碍，严重影响了MHD 患者的生活质量（quality of life, QOL），大大增加了家庭及社会负担。解决MHD 患者功能障碍的主要策略就是实施肾脏病康复(renal rehabilitation，RR)，使MHD 患者达到最佳的职业潜能、功能状态及生活质量。然而，目前我国血液透析室(中心)的RR 尚处于起步阶段，尚未得到广泛开展。本共识围绕RR 的定义、血液透析室(中心)RR 体系建设的人员、场地、设备需求、RR 的服务内容、质量控制体系等内容进行了详细的阐述，旨在为血液透析室(中心)的RR 体系建设提供理论依据和临床指导。 计量指标

血管通路

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不同麻醉方式在动静脉内瘘腔内治疗时缓解疼痛有效性的比较 温静, 詹申, 王玉柱 2021 (12):  830-834.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2021.12.009 摘要 ( 359 )   PDF(520KB) ( 125 )   【摘要】目的观察不同麻醉方式在终末期肾病患者动静脉内瘘腔内治疗时缓解疼痛的有效性，以期指导此类手术麻醉方式的合理选择。方法选择2019 年10月～2020 年4月在北京市海淀医院肾内科行动静脉内瘘经皮腔内球囊血管成形术(percutaneous transluminal balloon angioplasty，PTA)的190例患者，根据患者PTA 过程中针对扩张部位使用的麻醉方式分为3组：对照组(62例)，局部浸润麻醉组(72 例)，选择性神经阻滞组(56 例)。手术后使用线性直观模拟标度尺(visual analogue scale,VAS)评估患者血管扩张过程中疼痛的程度，调查患者和手术者对疼痛管理的满意度。手术后每月复查，资料随访截止至2020 年12月，以观察内瘘的通畅情况。结果选择性神经阻滞组、局部浸润麻醉组和对照组的中位疼痛评分分别为3(0～8)、3(0～10)、7(3～10)，差异具有统计学意义(F=42.656，P＜0.001)。3组在患者及手术者对疼痛管理的满意度上存在统计学差异(χ2分别为42.656, 33.859, P 均＜0.001)。选择性神经阻滞组手术后1、3、6、12 个月的初级通畅率为98.1%、81.8%、54.5%、32.7%，局部浸润麻醉组的为95.8% 、94.4% 、69.4% 、47.2% ,对照组的为98.3% 、83.3% 、56.7% 、25.0% 。各组在1个月(χ2=0.907, P=0.736)、3个月(χ2=5.603, P=0.065)、6个月(χ2= 3.594, P=0.166)的初级通畅率无统计学差异，12 个月的初级通畅率存在统计学差异(χ2=7.355, P=0.025)。结论选择性神经阻滞和局部浸润麻醉在透析患者动静脉内瘘腔内治疗时均可以提供有效安全的镇痛效果，具有较高的患者满意度，且短期初级通畅率不受影响。 计量指标

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蚌埠地区老年维持性血液透析患者血管通路调查分析 黄玉萍, 徐辉, 王道洋, 周玉叶, 吴雪平, 王德光 2021 (12):  835-838.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2021.12.010 摘要 ( 300 )   PDF(441KB) ( 94 )   【摘要】目的分析蚌埠地区老年维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者的血管通路的情况。方法纳入130 例年龄≥60 岁的MHD 患者作为老年组，162 例年龄＜60 岁的MHD 患者作为非老年组。对老年组和非老年组患者首次透析及维持透析血管通路的分布情况进行比较；并对老年MHD 患者动静脉内瘘组及导管组临床资料进行分析。结果蚌埠地区老年MHD 患者血管通路分布中，自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)占比62.3%，移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG)占比0.8%，带隧道带涤纶套导管(tunneled cuffed catheter,TCC)占比36.9%。老年组和非老年组患者首次透析使用临时导管的比例较高；老年组首次透析使用临时导管的比例明显高于非老年组(χ2=18.945，P＜0.001)，非老年组首次透析使用AVF 比例高于老年组(χ2=17.505，P＜0.001)。MHD 血管通路方面老年组TCC 使用率高于非老年组(χ2=27.930，P＜0.001)。老年MHD 患者AVF 组血红蛋白(t=-7.712，P＜0.001)及白蛋白(t=- 6.323, P＜0.001) 明显高于TCC 组；AVF 组糖尿病比例(t=14.857,P＜0.001)、hsCRP(t=- 3.172, P=0.002)及血肌酐(t=4.626, P=0.033)明显低TCC 组。结论蚌埠地区老年MHD 患者血管通路构成不太理想，距我国血管通路专家共识推荐的目标还有一定的差距。患者初次血液透析及MHD 的动静脉内瘘使用率较低。MHD 患者采用AVF 通路透析对体内微炎症状态、营养状况及贫血影响较小。临床应将AVF 作为透析患者血管通路的“首要选择”，在此基础之上兼顾“个体化”选择。 计量指标

综述

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血浆置换中低血压的影响因素及护理干预的研究进展 龚立超, 常红, 赵洁 2021 (12):  839-841.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2021.12.011 摘要 ( 330 )   PDF(259KB) ( 164 )   计量指标

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透析因素对维持性血液透析患者衰弱影响的研究进展 赵茜茜, 方敬爱, 张紫媛 2021 (12):  842-845.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2021.12.012 摘要 ( 239 )   PDF(282KB) ( 140 )   计量指标

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慢性肾脏病中肠粘膜屏障损伤研究进展 毕江丽, 方敬爱, 张晓东, 李慧, 张紫媛, 胡雅玲 2021 (12):  846-848.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2021.12.013 摘要 ( 274 )   PDF(298KB) ( 321 )   计量指标

中心管理与技术

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由设备因素导致血液透析治疗肝素用量偏差的原因分析与研究 尹佳宁, 刘帅, 冯佳楠, 李寒, 王世相 2021 (12):  849-852.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2021.12.014 摘要 ( 366 )   PDF(494KB) ( 73 )   【摘要】目的从透析设备和注射器方面判断和分析导致血液透析治疗肝素用量偏差的原因。方法将透析机肝素泵速度分别设置为1、2、5、10ml/h。注射器种类不变，测量不同运转时间的透析机肝素泵注入流量；测量同一台透析机的肝素泵分别应用6 种品牌20ml 医用一次性注射器后的注入流量。结果①不同运转时间的透析机肝素泵流量误差均小于±5%。B 组(运转时间在20000～35000h，n=6)透析机肝素泵检测流量在不同速度测量点均低于设定值，与A 组(运转时间在10000～20000h，n=6)透析机测量结果的差异具有统计学意义(1ml/h：t=2.857，P=0.021；2ml/h：t=2.32,P=0.042；5ml/h：t=3.295,P=0.007)。②6 种品牌注射器在不同设定速度的测量点检测结果之间的差异具有统计学意义(1ml/h：H=16.685，P=0.005；2ml/h：H=18.675，P=0.002；5ml/h：H=21.654，P=0.001；10ml/h：H=19.773，P=0.001)。结论为了保证肝素泵能够精准稳定的工作，日常保养与维护工作非常重要。在更换注射器品牌时应详细了解注射器的内径等重要参数，如较之前有所不同应及时更改透析机内设定参数。 计量指标

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对口援建方式对高原地区血液透析室建设与质量控制管理的成效研究 刘旭, 曲珍吉姆, 索朗德吉, 常文静, 刘文虎 2021 (12):  853-856.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2021.12.015 摘要 ( 349 )   PDF(446KB) ( 66 )   【摘要】目的总结对口援建西藏自治区拉萨市人民医院血液透析室的经验，分析尿毒症患者的透析质量控制情况。方法选派北京医学专家对口支援，培养当地医学专业人才，建设血液透析室。参照血液净化标准化操作规程及相关指南，指定患者医疗质量控制的监测指标，对患者实施治疗及健康宣教。定期评估考核援建成效。建立患者临床资料数据库并进行统计分析。结果4年时间建成血液透析室，培养当地医学人才11人，可独立开展血液透析治疗。规律血液透析患者70人，医疗质量控制良好。3个月规律治疗后，患者营养良好的达标率由17.1%上升至31.4%(χ2=6.149, P=0.046)；血液透析组患者透析前血钙由1.78mmol/L 升至2.20mmol/L(t=- 6.004,P＜0.001)，血磷由2.76mmol/L 降至2.18mmol/L(t=6.149, P＜0.001)，PTH 由681.93pg/ml 降至461.85pg/ml(t=7.136, P＜0.001)，差异具有统计学意义。6 个月规律治疗后，血红蛋白(100～130g/L)达标率由21.7%提高到78.3%(χ2=37.254，P＜0.001)。结论对口援建方式对高原地区血液透析室建设、运行及医疗质量控制起到重要推动作用，效果显著，值得推广。 计量指标