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2019年, 第18卷, 第02期　刊出日期：2019-02-12 上一期    下一期

临床研究

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原发性与继发性冷球蛋白血症肾损害患者临床及病理的对比分析 王琰, 赵新菊, 王宓, 燕宇, 董葆, 蔡美顺, 左力 2019 (02):  73-76.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.02.001 摘要 ( 315 )   PDF(388KB) ( 708 )   【摘要】目的 对比分析原发性与继发性冷球蛋白血症肾损害患者的临床及肾脏病理特点，以提高对本病的认识。方法 回顾性分析2009～2017 年期间北京大学人民医院收治的35例经电镜证实的冷球蛋白血症肾损害患者的原发病、临床表现、实验室检查和肾脏病理检查等资料，总结冷球蛋白血症肾损害的特点并比较原发性与继发性冷球蛋白血症的异同。结果 35 例患者中继发性冷球蛋白血症23 例，原发性冷球蛋白血症12 例。2 组患者肾外受累均较少见(0～17.1%)，血清冷球蛋白的检测均存在一定的假阴性率(48.5%)，C3 降低较C4 降低更为常见。同原发性冷球蛋白血症相比，继发组以女性居多，补体水平更低、球蛋白更高。肾脏病理上继发组以多种免疫复合物沉积为主，而原发组有50%的患者表现为IgA肾病。结论 ①冷球蛋白血症的肾脏损害常发生于其他系统受累之前，且血清冷球蛋白的检测存在假阴性率，因此如果临床高度怀疑冷球蛋白血症而血清冷球蛋白试验阴性时，肾活检是协助诊断的手段之一。②无论是原发性还是继发性冷球蛋白血症患者的C3降低均非常明显，说明冷球蛋白可能不只通过经典途径激活了补体。③对于血清球蛋白显著升高、补体显著降低、肾脏病理显示以多种免疫复合物沉积为主的患者，需警惕继发性冷球蛋白血症可能。 计量指标

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树突状细胞及炎性因子在血液透析前后的变化分析 胡爽, 余文洪, 彭侃夫 2019 (02):  77-82.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.02.002 摘要 ( 267 )   PDF(499KB) ( 596 )   【摘要】目的探究血液透析患者透析前后树突状细胞及炎性因子水平的变化。方法选取在陆军军医大学第一附属医院肾内科接受3 个月及以上治疗的尿毒症患者22 例作为观察组，另选25 例健康人作为对照组；与对照组相比，观察组患者血液透析前后尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(serum creatinine，SCr)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、C 反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)及树突状细胞(CD80、CD86、CD83、CD40、IL-12)水平的变化。结果观察组患者治疗前BUN、SCr、Hb、CRP、IL-6 及TNF-α均较对照组显著增加(P 值分别为0.001,＜0.001,＜0.001,＜0.001,＜0.001,＜0.001)，观察组治疗后BUN、SCr、Hb、CRP、IL-6 及TNF-α水平较其治疗前显著降低(P 值分别为0.001,＜0.001,＜0.001,＜0.001,＜0.001,＜0.001)；同时观察组治疗前CD80、CD86、CD83、CD40、IL-12 较对照组明显降低(P 值分别为0.001, 0.001,0.001,0.001,＜0.001)，而观察组治疗后CD80、CD86、CD83、CD40、IL-12 表达率较观察组治疗前显著增加(P 值分别为0.001,0.001,0.001,0.001,0.001)，但仍低于对照组(均P＜0.001)。结论尿毒症患者通过维持性血液透析治疗，使得外周血中成熟树突状细胞较透析前明显增多，这可能有助于患者微炎症状态的改善，带来获益。 计量指标

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自动化腹膜透析在紧急透析中的应用 王颖, 王海云, 李阳, 李斌, 刘炳岩, 周紫娟, 杨薇, 李雪梅, 陈丽萌 2019 (02):  83-89.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.02.003 摘要 ( 347 )   PDF(470KB) ( 626 )   【摘要】目的探讨紧急自动化腹膜透析(automated peritoneal dialysis, APD)治疗的有效性和安全性。方法回顾性收集1996 年3 月～2016 年12 月31 日在北京协和医院行紧急自动化腹膜透析(紧急APD)的16 例患者的临床资料，分别从187 例紧急间歇性腹膜透析(intermittent peritoneal dialysis，IPD)患者(紧急IPD)和464 例常规开始腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)的患者(非紧急PD)中以1：2 选择年龄、性别、开始腹膜透析时间与紧急APD 组匹配的患者作为对照。比较不同组的治疗效果、短期机械并发症和感染并发症、长期技术生存及患者生存方面的差异。结果与同期32 例紧急IPD和32 例非紧急PD 患者相比，16 例紧急APD 患者的基线资料仅在置管距腹膜透析开始时间方面短于非紧急PD 组(5 天比15 天, P＜0.001)。透析开始1 个月后，紧急APD 组平均每日超滤量高于紧急IPD 组(730ml比125ml, P =0.010),其余临床和生化指标及其较透析前的变化与紧急IPD 组，非紧急PD 组比较无差异。透析开始3 个月后紧急APD 组每周尿素清除指数低于非紧急PD 组(2.10±0.22 比2.70±0.63，P=0.001)，而每周肌酐清除率、残余肾小球滤过率和标准蛋白分解率与紧急IPD 组、非紧急PD 组比较无差异。紧急APD 组无腹膜炎生存时间、技术生存及腹膜透析开始180 天内导管相关机械及感染并发症与紧急IPD 组和非紧急PD 组比较无差异。紧急APD 组患者6 个月、1 年及3 年生存率分别为85.1%，69.6%和60.9%，多因素校正后与紧急IPD 和非紧急PD 比较紧急APD 不影响患者预后(P=0.804,P=0.173)。结论紧急APD与紧急IPD 或非紧急PD 比较，无论在透析效果、并发症、技术生存和患者生存方面均无差异，可以作为需要紧急透析的腹膜透析患者的治疗选择。 计量指标

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不同肾脏替代治疗方式对终末期肾病患者认知功能影响的Meta 分析 彭红梅, 石钰, 祝晓迎, 李艺 2019 (02):  90-97.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.02.004 摘要 ( 237 )   PDF(1793KB) ( 831 )   【摘要】目的系统评价终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)患者不同肾脏替代治疗方式对认知功能的影响。方法计算机检索中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库、PubMed、Medline、Embase、Cinahl、Cochrane library、PsycARTICLES 中已发表的不同肾脏替代治疗方式对ESRD 患者的认知功能影响的主题相关的中、英文文献，包括横断面研究、病例对照研究、队列研究。检索时限均为建库至2018 年3 月31 日。由2 名研究员独立筛选文献、提取资料、评价纳入研究的偏倚风险并进行交叉核对后，采用RevMan 5.3 软件进行Meta 分析。结果共纳入研究文献18篇，累计样本量1787例。Meta分析结果显示：①血液透析患者认知功能评分低于腹膜透析患者(SMD=-0.660，95% CI -1.020～-0.290, P＜0.001)；②血液透析患者认知功能评分低于肾移植患者(SMD=-1.510，95% CI -2.990～-0.030,P=0.050)；③腹膜透析患者认知功能评分比肾移植患者的认知功能评分低(SMD =-2.160，95% CI -4.220～-0.090，P=0.040)。结论不同肾脏替代治疗方式的ESRD 患者认知功能存在差异，肾移植患者认知功能评分优于血液透析和腹膜透析患者，腹膜透析患者优于血液透析患者。 计量指标

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羟苯磺酸钙改善糖尿病肾病的微炎症状态和内皮细胞功能 周懿君, 邵兴华, 李舒, 戚超君, 徐华, 倪兆慧 2019 (02):  98-103.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.02.005 摘要 ( 267 )   PDF(443KB) ( 662 )   【摘要】目的  探讨羟苯磺酸钙(calcium dobesilate，CaD)对糖尿病肾病(diabetic kidney disease, DKD)导致的肾脏内皮功能紊乱和炎症的保护作用，及其对DKD 的疗效和安全性。方法  采用病例对照研究，观察DKD 组患者与糖尿病无蛋白尿患者以及健康人群间，内皮相关标志物和炎症相关标志物的区别。采用前瞻性平行对照研究，选取DKD 组患者，随机分为用药组(口服CaD，每次500mg，每天3次)、观察组，治疗3 个月。检测治疗前后血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)、内皮素-1(endothelin-1,ET-1)、内皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase, eNOS)、一氧化氮(nitric oxide,NO)和单核细胞趋化蛋白-1(monocyte chemotactic protein 1,MCP-1)、细胞间细胞粘附分子-1(intercellular cell adhesion molecule-1,ICAM)、五聚素3(pentraxin3, PTX3)。观察各项指标变化。结果  DKD 组患者PTX3、MCP-1、ICAM、VEGF、ET-1 显著高于糖尿病无蛋白尿患者，与24h 尿微量白蛋白呈正相关(r 值分别为0.356，0.254，0.247，0.267，0.216；P 值分别为0.001，0.003，0.004，0.002，0.012)，NO 低于糖尿病无蛋白尿患者(P＜0.001)，与24h 尿微量白蛋白呈负相关(r=-0.229，P=0.027)。Logistic 回归分析显示PTX3、NO、HbAlc 是DKD 的影响因素(OR 值分别为2.761, 0.941, 3.304；95% CI 分别为1.358～5.615，0.905～0.979，1.228～8.884；P 值分别为0.017, 0.003, 0.019)。ROC 曲线显示，糖尿病患者PTX3、NO、糖化血红蛋白(blood hematoglobin Alc，HbAlc)水平对DKD 有预测作用。前瞻性研究中，DKD 组患者服用CaD3个月后，24h 尿微量白蛋白、24h 尿总蛋白显著下降(P 值分别为0.010，0.014)。此外，用药后，患者微炎症指标PTX3、MCP-1、hsCRP、ICAM，以及内皮损伤标志物VEGF、NO、ET-1 较前皆有显著改善(P 值分别为0.008, 0.009, 0.040, 0.013, 0.003, 0.001, 0.004)。结论CaD 可能通过改善DKD 组患者的微炎症状态和内皮功能来减少尿蛋白、保护肾脏。 计量指标

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不同甲状旁腺激素水平对甲状旁腺全切术后患者的临床影响和分析 朱峰, 王琳, 辛明徽, 刘强强 2019 (02):  104-106.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.02.006 摘要 ( 376 )   PDF(300KB) ( 603 )   【摘要】目的  通过观察终末期肾病合并继发甲状旁腺功能亢进症患者行甲状旁腺切除术后不同全段甲状旁腺激素(intact parathormone，iPTH)水平与临床心血管事件相关性研究，探讨术后iPTH 合理控制范围。方法  60 例维持性血液透析伴继发甲状旁腺功能亢进行甲状旁腺切除术后患者，分为iPTH＜60pg/ml，iPTH60～150 pg/ml, iPTH150～300pg/ml 3 组，统计相关数据分析。结果   手术治疗后患者Ca、P、钙磷乘积、iPTH、冠状动脉钙化积分较治疗前下降(P 值分别为0.018, 0.034, 0.023, 0.007, 0.006)，术后随着iPTH 逐渐降低，冠状动脉钙化积分逐渐增加，有统计学意义(P 值分别为0.014, 0.026)，iPTH：0～60pg/ml 组患者发生心绞痛、心肌梗死、心律失常、心血管事件死亡均明显高于上述2 组，具有统计学意义(P 值分别为0.023, 0.037, 0.014, 0.046)。结论   慢性肾脏病5 期继发甲状旁腺功能亢进症行甲状旁腺切除术后，冠状动脉钙化明显缓解，同时可有效改善患者高磷情况，但过低iPTH 可导致术后患者心血管事件的发生率明显升高，增加死亡率。 计量指标

透析心理学

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维持性血液透析患者心理和认知功能调查及其影响因素分析 张兰, 孙超, 程艳娇, 马迎春 2019 (02):  107-109.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.02.007 摘要 ( 299 )   PDF(348KB) ( 661 )   【摘要】目的评估维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者心理功能及认知功能情况，分析其相关影响因素。方法选择2017 年5 月1 日～2018 年5 月1 日中国康复研究中心北京博爱医院规律血液透析超过3 个月的MHD 患者113 例，以焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)评估MHD 患者心理功能状况；简易精神状态评价量表(mini-mental state examination，MMSE)评估MHD 患者认知功能状况。结果①心理功能：MHD 患者焦虑患病率为8.6%，其中轻度、中重度的焦虑患病率分别为5.2%、3.4%；MHD 患者抑郁患病率为69%，其中轻度、中度、重度的抑郁患病率分别为29.3%、21.6%、18.1%。②认知功能：33.6%的MHD 患者存在认知功能障碍。脑血管疾病是MHD 患者认知功能障碍的独立危险因素，合并脑血管病的MHD 患者认知功能障碍的风险显著增加(OR=3.092，95% CI:1.192～8.025，P=0.020)。结论MHD 患者心理功能障碍高发，而且存在不同程度的认知功能障碍，脑血管病是认知功能障碍的独立危险因素。 计量指标

血管通路

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预测自体动静脉内瘘成熟的列线图模型的建立 梁玉枫, 陈勇平, 涂淑珍, 邱莉, 廖伟增, 黄彬三, 丘美兰, 卢彩成 2019 (02):  110-114.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.02.008 摘要 ( 274 )   PDF(547KB) ( 786 )   【摘要】目的通过对行自体动静脉内瘘(arteriovenous fistulas,AVF)的尿毒症患者术前临床资料、彩超检查等指标构建列线图模型，探讨预测AVF 成熟度的方法。方法选取2016 年1 月～2018 年1月收治的238 例确诊终末期肾病并且需要行AVF 手术的患者组成建模组，收集2018 年1 月1 日～2018 年8月1 日拟行AVF 的尿毒症患者80 例，作为验证组。收集患者相关指标，经单因素筛选临床变量后，应用Logistic 回归模型进行多因素分析，确立进入最终模型变量。采用R 3.4.3 统计软件建立列线图，引入最终进入多因素模型的所有变量，进一步评估模型的效能。结果238 例尿毒症患者，动静脉内瘘成熟发生率为74.8%，收缩压(OR=0.987，95% CI：0.975～0.999，P=0.032),血磷(OR=0.012，95% CI：0.312～0.866，P=0.012),总胆固醇(OR=0.694，95% CI：0.577～0.835，P=＜0.001)，合并糖尿病(OR=0.226，95%CI：0.107～0.477，P=＜0.001),合并高血压(OR=0.121，95% CI：0.059～0.249，P=＜0.001)为影响AVF 成熟的危险因素，而头静脉内径(OR=7.301，95% CI：3.369～15.821，P=＜0.001)、桡动脉内径(OR=3.225，95%CI=1.441～7.218，P=0.004)、桡动脉流速(OR=1.086，95% CI：1.058～1.115，P＜0.001)、加压后静脉内径(OR=2.955，95% CI：1.747～4.998，＜0.001)为影响AVF 成功率的保护性因素。根据多因素分析结果，由头静脉内径(β=1.700，P＜0.001)、桡动脉流速(β=0.054，P＜0.001)、总胆固醇(β=-0.326，P=0.034)、合并高血压(β=-1.549，P=0.002)、合并糖尿病(β=-1.183，P=0.017)建立的列线图模型进行内部预测，通过bootstrap 法进行内部验证，模型的校正情况良好，AVF 成熟的发生率c-index 为0.897。校准曲线显示列线图预测与实际观察的AVF 成熟发生率有良好的一致性。受试者工作曲线(ROC 曲线)分析显示验证组80 例运用列线图预测AVF 成熟的效能AUC 为0.848(95% CI: 0.745～0.952，P＜0.001)，其诊断价值高于传统徒手检查(AUC 0.649，95% CI: 0.540～0.758，P=0.028)、术前彩超筛查(AUC 0.786，95% CI: 0.694～0.879，P＜0.001)。结论本研究构建的列线图模型较单独应用彩超或者简单依靠医生徒手检查具有更高的诊断价值。该模型更加直接、简洁的为患者提供个性化AVF 成熟的预测。 计量指标

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肝素封管液对患者凝血功能及血液净化临时导管内血栓形成影响的研究进展 王芳, 李娜, 马靖, 李秋月, 崔现杰 2019 (02):  115-117.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.02.009 摘要 ( 209 )   PDF(247KB) ( 657 )   计量指标

中心管理与技术

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水质量控制是血液透析质量管理的基础 张东亮 2019 (02):  118-120.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.02.010 摘要 ( 259 )   PDF(369KB) ( 830 )   【摘要】血液透析患者长期接触大量透析用液体，透析用水和透析液的质量直接与患者生存期和生活质量息息相关。我国相关行业标准已经颁布1 年余，但实际工作中仍然存在很多问题，由于临床工作与水质量控制工作存在一定的不匹配性，这些问题大多比较隐蔽或处于萌芽状态，故有必要对透析用水及透析液相关质量控制问题进行综述，强化血液透析质量控制的“内核”和“源头”是水或液的质量控制，全员参与、全过程、全时段监测、以及“50%”预警干预的意识等是实现透析用水和液持续质量改进的必由之路。 计量指标

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国内集中供液系统现状与展望 赵小淋 2019 (02):  121-123.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.02.011 摘要 ( 678 )   PDF(446KB) ( 974 )   【摘要】透析用集中供液系统(dialysis centralized liquid supply system，CDS)在临床上的使用比例逐年增高，国内的集中供液设备起步较晚，且仍未有相关的国家标准。目前国内各类集中供液系统在使用上各具优势与不足，本文介绍了目前国内中央浓缩液供应系统(central dialysis concentrate supply system，CCDS)与中央透析液供应系统(central dialysis fluid delivery system，CDDS)2 大类透析用集中供液设备的基本原理，简述其使用现状，并展望了未来集中供液设备的发展趋势。 计量指标

综述

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血镁与慢性肾脏病患者血管钙化和钙化防御的相关性 蔡士铭, 李月红 2019 (02):  124-126.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.02.012 摘要 ( 350 )   PDF(341KB) ( 615 )   【摘要】镁参与许多反应过程，包括骨代谢、神经传导、心脏节律和血管收缩等。慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者的研究多着重于钙、磷、甲状旁腺素和骨代谢异常。研究发现透析患者低镁血症与血管钙化、心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)和全因死亡率有相关性。钙化防御在糖尿病肾病导致的终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)患者尤为突出，高磷、高钙及尿毒症环境加重钙化防御的风险。本文就CKD患者血镁与血管钙化和钙化防御的相关性和机制进行综述。 计量指标

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维持性血液透析患者蛋白质能量消耗临床研究进展 吴芳, 王福诩, 周红卫 2019 (02):  127-130.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.02.013 摘要 ( 209 )   PDF(326KB) ( 779 )   计量指标

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常染色体显性多囊肾病的临床问题及其肾脏替代治疗的选择 李杰, 任野平 2019 (02):  131-133.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.02.014 摘要 ( 221 )   PDF(291KB) ( 562 )   【摘要】常染色体显性多囊肾病(autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD)是一种常见的单基因疾病，其遗传模式与其他慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)不同，其特征是肾脏充满液体囊肿。ADPKD 是多系统进行性障碍疾病，常伴有肝囊肿、疼痛、感染、出血、高血压、心脑血管疾病、肿瘤等许多特有的临床问题。典型病例在中年时会发展为终末期肾病(end stage renal disease，ESRD),有5%～10%需行肾替代治疗。在本篇文章中，我们回顾了这些临床问题及探讨了此类患者肾替代治疗方式如何选择。 计量指标

血液滤过吸附

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内毒素吸附治疗脓毒症的研究进展 冉晓, 李树生 2019 (02):  134-136.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.02.015 摘要 ( 419 )   PDF(294KB) ( 788 )   【摘要】脓毒症是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，是重症患者死亡的主要原因。内毒素是机体触发炎症级联反应的重要因素。脓毒症患者体内内毒素水平的增加会导致死亡率提高，目前普遍认为清除脓毒症患者体内内毒素是改善预后的有效手段。内毒素吸附产品可有效吸附内毒素，改善患者的血流动力学，可能改善患者预后。近年来，内毒素吸附产品主要包括多黏菌素B 吸附柱(polymyxin B-immunobilized fiber,PMX)以及吸附性血滤膜(oXiris)。本文对近年来内毒素吸附产品治疗脓毒症的临床研究进展进行了综述。 计量指标

护理研究

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基于VARK 学习风格的腹膜透析患者培训模式的设计与实现 罗纪聪, 梁莉 2019 (02):  137-141.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.01.016 摘要 ( 130 )   PDF(474KB) ( 165 )   【摘要】目的探讨根据腹膜透析患者不同的学习风格类型实施相应的培训模式对患者主要监测指标的影响。方法采用便利抽样的方法选取2016 年2 月～2017 年6 月于中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院(即新桥医院)行腹膜透析置管术的患者156 例，按随机数字表法分为对照组和试验组，每组78 例。对照组采用传统的培训方式由腹膜透析护士教授7 天腹膜透析培训课程；试验组应用弗莱明的视、听、读写、运动实践(visual aural read/write kinesthetic,VARK)问卷对患者学习风格进行评估，建立基于VARK 学习风格的腹膜透析患者培训模型，对于不同学习风格的患者实施个体化培训。随访6 个月，统计分析2 组患者主要监测指标的变化。结果对2 组患者随访6 个月的主要监测指标的比较发现，试验组自我管理能力、腹膜透析知识操作培训合格率优于对照组，试验组腹膜炎发生率、临床事件住院率均低于对照组；2 组患者出口处感染发生率、满意度无显著差异。结论根据腹膜透析患者不同的学习风格类型实施个体化教育培训，能够提高患者的培训质量，提高患者自我管理能力，降低腹膜透析相关性腹膜炎的发生率，降低临床事件住院率，改善透析效果。 计量指标

护理园地

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应用品管圈工具提升血液透析质量管理 康志敏, 任建伟, 高艳, 郭学娜, 郭苹 2019 (02):  142-142.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.02.017 摘要 ( 170 )   PDF(174KB) ( 500 )   计量指标

短篇报道

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经皮脊柱内镜下治疗血透患者化脓性脊柱炎的临床研究 郭娇威, 刘毅, 郑谊谊 2019 (02):  143-144.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.02.018 摘要 ( 157 )   PDF(337KB) ( 554 )   计量指标