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2016年, 第15卷, 第11期　刊出日期：2016-11-12 上一期    下一期

专家共识

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中国成人慢性肾脏病合并结核病管理专家共识 中国医院协会血液净化中心管理分会专家组 2016 (11):  577-586.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.11.001 摘要 ( 310 )   HTML ( 7 )   PDF(416KB) ( 468 )   计量指标

临床研究

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Flanker任务下维持性血液透析患者执行功能的研究——来自行为实验和事件相关电位的证据 高小玲,石艳,张明昊,廖元江 2016 (11):  587-590.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.11.002 摘要 ( 230 )   HTML ( 0 )   PDF(383KB) ( 355 )   目的 探讨维持性血液透析患者(maintenance hemodialysis patients，MHP)的执行功能现状。方法在Flanker 任务条件下，对16 例MHP 和15 例健康个体进行事件相关电位(event-related potential，ERP)分析，自动记录反应按键正误和反应时间，以重复测量的方差分析和简单效应检验比较其正确率、反应时、N200 和P300 成分上的差异。结果MHP 组在正确率[F(1,29)=0.881,P =0.879]、一致条件下的反应时与对照组无显著差(P =0.176)；不一致条件下MHP 组的反应时显著长于对照组(P=0.028)；MHP 组在Flanker 效应下的反应时差也显著大于对照组(t=34.514,P＜0.001)。MHP 组和对照组在一致/不一致条件N200 的波峰值[F(1,28)=17.851, P＜0.001]、P300 的波幅值[F(1,29)=4.348, P=0.046]，均存在任务类型和组别效应的交互作用；在一致条件下，MHP 组和对照组N200 的波峰值(P =0.912)、P300 的波幅值(P =0.452)均无显著差异；在不一致条件下，MHP 组N200 的波峰值(P=0.048)、P300 的波幅值(P=0.049)则显著大于对照组。P300 潜伏期的组别主效应显著[F(2,56)=17.482,P＜0.001]。结论MHP 的基本认知识别能力和简单反应时正常，但执行功能中的抑制控制能力和冲突监测能力均有明显损害。 计量指标

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超声心动图评价透析方式对终末期肾脏病心脏结构及功能的影响 马忠超,李雪,杨瑞衡,洪虹,刘泽炜,王怀国 2016 (11):  591-594.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.11.003 摘要 ( 229 )   HTML ( 1 )   PDF(378KB) ( 295 )   计量指标

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166例腹膜透析患者腹膜透析情况问卷调查和腹膜透析相关性腹膜炎危险因素 左晶晶,任红,徐天,黄晓敏,张春燕,杨丽 2016 (11):  595-599.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.11.004 摘要 ( 278 )   HTML ( 1 )   PDF(409KB) ( 438 )   目的  调查维持性腹膜透析患者的受照顾情况、卫生情况、生活质量和家庭经济状况，探讨腹膜透析患者发生腹膜炎的危险因素。方法对上海瑞金医院腹膜透析中心166 例稳定透析、随访规律、腹膜透析时间＞3 个月的维持性腹膜透析患者展开问卷调查。结合患者的相关临床资料，包括实验室检查结果、腹膜透析随访评估和腹膜炎发生率，进行相关统计分析寻找腹膜炎危险因素。结果166 例腹膜透析患者中男性占103 例(62.4%)，初始透析年龄平均为(57.88±17.31)岁，至2015 年12 月底期间曾发生腹膜炎者达55 人(33.13%)。经LOGISTIC 回归模型分析提示,发生腹膜炎的危险因素是年龄(OR=1.054，95% CI 1.007～1.104，P=0.025)、血25-羟基维生素D3水平(P=0.033,95% CI 1.003～1.090，OR=1.045)、花费对家庭影响(OR =0.371，95% CI 0.149～0.923，P=0.037)。腹膜炎组与非腹膜炎组相比，透析龄更长(Z=-6.796, P＜0.001)，尿素清除指数(kt/v) (Z=-2.174, P=0.030)、内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate, CCR)值更高(Z=-2.286, P=0.022)，患者参与社会工作学习的比率更高(P=0.037)。结论本研究中腹膜透析患者的受照顾情况、卫生情况、生活质量基本良好，腹膜透析花费对大部分家庭处于可接受水平；腹膜透析患者初始透析年龄大、透前25-OH-D3 较高是腹膜炎发生的高危因素，主观认为腹膜透析支出对家庭经济影响大者腹膜炎发生率低；社会生活的高参与度(患者能正常参与社会工作学习)、透析龄长、腹膜透析溶质清除不足等也可能影响腹膜炎发生。 计量指标

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腹膜透析患者营养不良-炎症-心血管疾病和认知功能的关系 段丽萍,郑朝霞,吕宁,杨立娟,杨志凯,董捷 2016 (11):  600-604.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.11.005 摘要 ( 254 )   HTML ( 0 )   PDF(517KB) ( 367 )   目的探讨腹膜透析患者存在的营养不良、炎症状态、心血管疾病(动脉硬化)综合征(malnutrition-inflammation-atherosclerosis，MIA 综合征)，与认知功能的关系。方法临床稳定的透析龄大于3 月的腹膜透析患者240 例，调查其总认知功能和特异认知功能。记录患者一般情况及生化指标，根据是否白蛋白≤35g/L、超敏-C 反应蛋白≥3mg/L,判断是否存在营养不良、炎症状态，结合有无心血管病，将患者分为3 组，即3 个因素均无者，为MIA0 组；3 个因素中具备任何1 种者，为MIA1 组；3 个因素中具备任意2 种或2 种以上者，为MIA2 组。结果①本组患者中营养不良者36 例(15.0%)，慢性炎症者114例(47.5%)，心血管疾病者86 例(35.8%)。MIA0，MIA1 和MIA2 组分别为79 例(32.9%)、87 例(36.3%)、74 例(30.8%)。总认知障碍发生率在3 组分别为6 例(7.6%)、16 例(18.4%)、15 例(20.3%)。在修正的简易智力状态检查量表得分(t=3.629，P＜0.001；t=-2.518，P=0.013)、认知障碍(χ2=5.184，P=0.023；χ2=4.197，P=0.040)、执行能力障碍(χ2=14.574，P＜0.001；χ2=6.817，P=0.009)、连线试验B(χ2=9.317，P=0.002；χ2=4.236，P=0.040)方面，MIA2 及MIA1 组均较MIA0 组差；在连线试验A(χ2=7.281，P=0.007; χ2=15.028，P＜0.001)及视觉空间能力得分(t=2.122，P=0.035；t=2.893，P=0.004)方面，MIA2 组较MIA1 及MIA0 组均差；在即刻记忆得分方面，MIA2 组较MIA0 组差(t=2.071，P=0.040)。结论腹膜透析患者中MIA 综合征和认知障碍密切相关，而罹患MIA 综合征2 种以上危险因素者较合并0～1 个危险因素患者认知障碍的发生率更高、程度更重。 计量指标

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应用MBIA法及NT-proBNP评估临床干体重达标的血液透析患者容量负荷的价值 孙颖,陈献广,赵班,刘昕,李湛, 富小红,毛永辉 2016 (11):  605-608.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.11.006 摘要 ( 251 )   HTML ( 1 )   PDF(424KB) ( 343 )   目的通过多频生物电阻抗法(multifrequency bioelectrical impedance analysis, MBIA)评估临床干体质量达标的维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者理想干体质量达标情况，明确氨基末端前体脑钠肽(N-terminal pro brain natrinuretic peptide, NT-proBNP)对本组患者容量超负荷的诊断价值。方法选取血液净化中心临床干体质量达标的MHD 患者共105 例，采用MBIA 法完成人体体液成分测定，得到细胞外液量(extracellular Water, ECW)与身体总水量(total body water, TBW)的比值(ECW%)，确定理想干体质量是否达标，同时检测透前NT-proBNP，分析ECW%的相关影响因素，通过ROC 曲线确定NT-proBNP 定性诊断容量超负荷的最佳诊断临界值。结果应用MBIA法测定本组患者ECW%，平均值为0.39±0.01，以校正的ECW%应用公式确定本组患者理想干体质量，结果  显示在本组患者中仍有51.4% (54/105 例)的患者未达到理想干体质量。年龄与ECW%呈正相关关系 (r= 0.578，P= 0.000)；性别 (r=- 0.251，P =0.010)、脱水量 (r=- 0.226，P= 0.020)、各点舒张压(r 值分别为-0.336、-0.374、-0.281，P 值分别为0.000、0.000、0.004)与ECW%呈负相关关系；多元线性回归分析显示年龄是ECW%的独立影响因素(β=0.451，t=4.892，P=0.000)。血清NT-proBNP 水平与ECW%呈正相关关系(r=0.340，P =0.000)。理想干体质量达标组与未达标组的NT- proBNP 中位数分别为3321pg/ml 和5407pg/ml，差别有显著统计学意义(z=-3.802,P=0.000)，经ROC 曲线分析显示NT-proBNP 诊断理想干体质量不达标的曲线下面积为0.715(P =0.000)，NT-proBNP 浓度在3937pg/ml 时具有最高灵敏度(0.704)和特异度(0.627)，此截点值可作为理想干体质量定性评定的参考临界值。结论年龄及NT-proBNP水平与MHD 患者ECW%密切相关，NT-proBNP 可以作为定性评价MHD 患者容量状态的临床标志物，NT-proBNP截点浓度3937pg/ml 可作为临床定性判断是否干体质量达标的参考临界值。 计量指标

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高通量血液透析与常规血液透析联合血液透析滤过治疗血液透析患者的生活质量评分比较 陈静,朱蕊,戴兵,叶朝阳,胡小红 2016 (11):  609-611.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.11.007 摘要 ( 281 )   HTML ( 0 )   PDF(350KB) ( 576 )   目的比较高通量血液透析(high-flux hemodialysis，HFHD)与常规血液透析(hemodialysis，HD)联合血液透析滤过(hemodiafiltration，HDF)治疗尿毒症患者的生活质量评分。方法选择维持性血液透析患者41 例，随机分为试验组(HFHD，3 次/周) 21 例；对照组(HD2 次/周+ HDF1 次/周)20例，平均随访36 月，进入试验前1 周内(基线期)及试验结束进行生化检测，用简明健康测量量表(short form 36 health survey questionnaire，SF-36)进行生活质量评估。结果试验组和对照组生活质量评分治疗后无明显统计学差异(生理机能：t=1.682，P=0.254；生理职能：t=1.697，P=0.251；躯体疼痛：t=1.682，P=0.234；一般健康状况：t=1.682，P= 0.149；精力：t=1.682，P=0.481；社会功能：t=1.682，P=0.497；情感职能：t=1.690，P=0.349；精神健康：t=1.682，P=0.354)。试验组和对照组治疗前后尿素清除指数Kt/V 的变化2 组间比较无统计学差异(0.05±0.19 比0.02±0.20，Z=0.874，P=0.472)；试验组和对照组治疗前后尿素下降率(urea reduction ratio,URR)的变化2 组间比较无统计学差异[(1.96±0.29)%比(2.02±7.34)%，Z=1.096，P=0.363]。但试验组经治疗后生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、社会功能、情感职能、精神健康评分均有上升，且上升趋势较对照组明显。结论2 种透析方式的总体疗效和患者的生活质量评分可能是相当的。由于高通量血液透析经济成本较低，护理操作较简单，故可能更有临床推广潜力。 计量指标

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维持性血液透析患者血压变异性的影响因素分析 王葳,于秀峙,王巍巍,张金元 2016 (11):  612-615.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.11.008 摘要 ( 233 )   HTML ( 1 )   PDF(516KB) ( 291 )   目的探讨维持性血液透析患者(maintenance hemodialysis,MHD)透析过程中血压变异性(blood pressure variability,BPV)的影响因素。方法对我院血液透析中心182 例MHD 患者进行回顾性分析，根据患者收缩压变异系数(systolic blood pressure-coefficient of variation,SBP-CV)将患者分为高SBPV 组(SBP-CV≥9.48)和低SBPV 组(SBP-CV＜9.48)，分析透析过程中BPV 的影响因素。为进一步研究透析间期体质量增长率(interdialysis weight gain rate,IDWG%)水平与透析过程中血压变异性的关系，我们以IDWG%的均值(4.1%)作为节点，将MHD 患者分为高IDWG%组(IDWG%≥4.1%)和低IDWG%组(IDWG%＜4.1%)进行分析。结果与低SBPV 组相比，高SBPV 组女性患者比例更大，脱水量更多，IDWG%更高(性别：χ2=2.133，P=0.048；超滤量：t=2.667，P =0.008；IDWG%：t=2.265，P =0.025)；与高SBPV组相比，低SBPV 组的血清白蛋白(albumin，Alb)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)水平明显降低(Alb：t=2.416，P =0.017, LDL-C：t=2.317，P =0.022)；以SBP-CV 为因变量，其余因素作为自变量，进行多因素多元逐步回归分析，IDWG%、糖尿病、血白蛋白水平与SBP-CV 呈正相 关(IDWG%：β=0.194，P=0.008；糖尿病：β=0.179，P =0.015；Alb：β=0.166，P=0.023)。在高IDWG%组中，透析龄、血磷水平、甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平、SBP-CV、舒张压变异系数(diastolic blood pressure-coefficient of variation,DBP-CV)均明显高于低IDWG%组(透析龄：t=2.265，P =0.025, 血磷：t=3.763，P＜0.001；PTH：t=2.707，P =0.007；SBP-CV：t=3.831，P＜0.001；DBP-CV：t=2.087，P =0.038)，而年龄小于低IDWG%组(t=2.696，P= 0.008)；高IDWG%组患者透析过程中收缩压与舒张压的变异程度更大，更易出现透析中低血压。结论血液透析中的血压变化是一个涉及多因素的复杂过程，透 析间期体质量增长率是血压变异性的一个重要独立危险因素。控制透析间期体质量增长率有助改善血压变异性。 计量指标

综述与讲座

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终末期肾脏病患者的维生素D缺乏、免疫功能缺陷及感染风险 皮海辰, 董捷 2016 (11):  616-619.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.11.009 摘要 ( 238 )   HTML ( 0 )   PDF(1257KB) ( 307 )   计量指标

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慢性肾脏病患者维生素D缺乏与贫血的关系 刘烨歆,刘虹 2016 (11):  620-623.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.11.010 摘要 ( 389 )   HTML ( 1 )   PDF(731KB) ( 388 )   慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者在病程中逐渐出现活性维生素D 缺乏，红细胞生成素分泌减少，导致继发性甲状旁腺功能亢进以及肾性贫血。贫血及继发性甲状旁腺功能亢进的管理与CKD 患者的预后息息相关。不论是对社区人群、CKD 患者还是透析患者，目前临床研究均观察到维生素D 在红细胞生成方面的积极作用，从而改善贫血。维生素D 与贫血的联系部分依赖全段甲状旁腺素(intact parathyroid hormone，iPTH)。除此之外，非甲状旁腺素依赖的炎性反应、铁调素等也起到重要作用，其均有维生素D 受体(vitamin D receptor,VDR)激活这一共同途径。本文旨在探讨维生素D 与贫血的相互作用以及维生素D 缺乏与贫血相关性的可能机制，并从改善贫血的角度为CKD 患者，包括透析患者补充维生素D提供一些参考。 计量指标

血管通路

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自体动静脉内瘘触诊与血流量的对应关系分析 徐元恺, 赵艺欣,张文云,段青青, 张丽红 2016 (11):  624-627.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.11.011 摘要 ( 325 )   HTML ( 2 )   PDF(324KB) ( 585 )   目的对正常使用的自体动静脉内瘘进行系统的物理检查，明确震颤的部位，并对内瘘进行超声监测，以期寻找正常内瘘触诊结果与动静脉内瘘功能之间的相关性。方法对自体动静脉内瘘进行全程触诊，对可触及明显震颤的最近心部位进行标定并记录，分为前臂中段、前臂近肘部、肘部及肘上4 段；超声测量肱动脉、桡动脉及尺动脉的内径及流量，同时测量头静脉前臂中段，前臂近肘部及肘上的内径；依据物理检查结果分组并进行组间比较。结果70 例患者完成全部物理检查和超声检测。20 例患者震颤仅达前臂中部及远端1/2；21 例患者可达前臂上段1/2 至肘部；18 例患者可于肘部触及明显震颤；11 例患者震颤可达肘上。前臂中段组、前臂近肘部组、肘部组及肘上组肱动脉平均内径分别为：(5.42±0.16)mm、(5.73±0.17)mm、(6.32±0.26)mm、(6.60±0.32)mm；4 组间比较差异有统计学意义(F= 5.553，P=0.002)。前臂中段组、前臂近肘部组、肘部组及肘上组肱动脉血流量分别为：543.00(382.50, 626.00)ml/min、(748.62±66.79)ml/min、(924.06±69.57)ml/min、(1253.73±98.74)ml/min；4 组间比较差异有统计学意义(F=12.407，P=0.000)。前臂中段组、前臂近肘部组、肘部组及肘上组肱动脉血流量的95%可信区间下限分别为432.91ml/min、609.30ml/ min、777.28ml/min、1033.71ml/min。结论本研究通过对内瘘震颤的强度分级，发现震颤较强的内瘘具有更粗大的动脉血管管径及血流量，动脉系统的内径及流量随震颤强度的加强逐级递增。震颤强度对于内瘘动脉内径及血流量有一定程度的提示作用，肘部及以上触及明显震颤可以作为内瘘功能良好的标志之一。 计量指标

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覆膜支架在人工血管透析通路狭窄治疗中的应用 李超, 傅麒宁, 胡良柱, 刘杨东 2016 (11):  628-630.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.11.012 摘要 ( 282 )   HTML ( 0 )   PDF(393KB) ( 402 )   目的探讨覆膜支架治疗人造血管动静脉内瘘(arteriovenous graft，AVG)狭窄的疗效。方法回顾性分析在重庆医科大学附属第一医院血管外科使用覆膜支架治疗AVG 狭窄患者的临床病例资料。结果纳入患者6 例，在置入覆膜支架前平均经过2.7 次皮腔内血管成型术治疗。4 例为吻合口后狭窄，2 例为静脉流出道狭窄。术后平均随访时间(13.0±3.3)个月，术后3、6、12 个月初级通畅率分别为83%，67%和40%，次级通畅率均为100%。结论覆膜支架治疗AVG 短期通畅率较高，且在处理人工血管其他并发症上也有优势。 计量指标

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超声引导下腔内介入治疗内瘘血管狭窄 张树超, 胡为民, 冯剑, 陆明晰, 李华, 叶有新 2016 (11):  631-634.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.11.013 摘要 ( 271 )   HTML ( 1 )   PDF(786KB) ( 416 )   目的探讨B 超监测下经皮穿刺腔内血管成型术(percutaneous transluminalangioplasty，PTA)治疗动静脉内瘘血管狭窄的效果。方法动静脉内瘘血管经过CT 血管造影证实，狭窄发生于四肢血管，狭窄程度≥50%，或血管内径绝对值≤2.5mm，作为B 超监测下PTA 治疗对象。在B 超引导下，沿超滑导丝将扩张球囊送到狭窄血管部位。压力泵以每2 秒增加1 个大气压的速度向球囊内缓慢注入生理盐水至狭窄消除。结果自2009 年6 月至2015 年12 月，共569 例患者,进行了1244 例次B 超监测下PTA，技术成功率98%，临床成功率98%。狭窄血管平均内径, PTA 前为(2.094±0.599)mm, PTA 后为(3.916±0.720)mm,两者对比有显著差异(t=20.933，P＜0.001)。有10 例次患者在PTA 后出现局部肿胀瘀斑形成，予以弹力绑带轻度加压包扎后消退。未出现血管破裂，血栓形成并发症。结论用B 超代替放射监测进行PTA，对设备和场所要求较低，无辐射伤害，亦无需造影剂，同时可实时观察导丝和球囊行进情况和动静脉内瘘血管血流和管腔的变化，是治疗动静脉内瘘狭窄简便、安全、有效的方法。它的主要局限性是只能用于浅表血管，无法对深部血管进行显像引导。 计量指标

中心管理与技术

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日本透析技师工作与日本临床工学技士体系介绍及对我国透析技师职业发展的借鉴意义 樊照鑫 2016 (11):  635-638.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.11.014 摘要 ( 310 )   HTML ( 0 )   PDF(749KB) ( 345 )   日本透析技师职业发展成熟，体系完整。本文详细介绍了其工作职责、职业管理和日常工作流程，以及日本临床工学技士执业和资格认证体制；同时讨论了日本透析技师职业体系对我国透析技师职业发展的借鉴意义。 计量指标

短篇报道

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经皮穿刺覆膜支架植入术治疗短期复发性中心静脉临床疗效观察（附3例病例报告） 缪鹏,谭正力,姚辰亮,郁正亚 2016 (11):  639-640.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.11.015 摘要 ( 168 )   HTML ( 0 )   PDF(1549KB) ( 314 )   计量指标