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2018年, 第17卷, 第01期　刊出日期：2018-01-12 上一期    下一期

专题

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关于肾性贫血治疗相关指南与共识回顾 王莉君,袁伟杰 2018 (01):  1-5.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.01.001 摘要 ( 663 )   PDF(412KB) ( 785 )   贫血是慢性肾脏病常见并发症，肾性贫血的规范化治疗涉及到贫血监测、铁剂和红细胞生成素的合理应用、肾性贫血治疗的靶目标等方面。指南及共识对治疗存在重要指导意义，本文通过复习和回顾包括欧洲最佳指南(european best practice guidelines,EBPGs)、肾脏病预后质量指南(kidney disease outcome quality initiative,K/DOQI)改善全球肾脏病预后组织(kidney disease:improving global outcmes,K/DIGO)临床实践指南及英国国家卫生与临床优化研究所(national institute for health and clinical excellence,NICE)等指南，为临床肾性贫血治疗提供指导。 计量指标

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肾性贫血与低氧诱导因子 魏鑫,任野平 2018 (01):  6-8.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2017.01.002 摘要 ( 272 )   PDF(346KB) ( 228 )   在与肾脏病相关的贫血中，由于肾脏红细胞生成素不足，炎症和铁缺乏导致红细胞生成被抑制。研究发现低氧诱导因子(hypoxia-inducible factor，HIF)是红细胞生成和铁代谢的关键调节剂，可有效刺激内源性红细胞生成素(plasma erythropoietin，EPO)的产生，降低铁调素水平，调节铁代谢。本综述讨论了HIF对EPO，铁代谢和骨髓造血的调控以及HIF 途径作为肾性贫血治疗的新药物的研究。 计量指标

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不同透析中心之间ESA 剂量差异的原因分析 梁献慧,刘章锁 2018 (01):  9-12.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.01.003 摘要 ( 425 )   PDF(408KB) ( 548 )   红细胞生成刺激剂(erythrocyte-forming stimulants, ESA)为临床上常用的治疗肾性贫血的药物，近年来ESA 的使用剂量有着显著的变化，研究发现不同透析中心ESA 的使用剂量有显著差异，且ESA 高剂量应用者的全因死亡风险升高。本文从患者基线状况、ESA 反应性以及临床需要方面方面对使用ESA的剂量差异原因作了简要分析。 计量指标

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血液透析患者的贫血管理 杨晓玮,王荣 2018 (01):  13-15.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2017.01.004 摘要 ( 482 )   PDF(358KB) ( 344 )   慢性肾脏病终末期透析患者贫血患病率高，目前我国多地维持性血液透析患者贫血治疗的达标率较低，如何进一步纠正血液透析患者的贫血状态仍是我国肾脏病医生面临的重要挑战，而规范的贫血管理是我们迎接挑战的主要对策。在对血液透析患者的贫血管理中，临床医生应提高对贫血治疗的认识，认真评估干扰疗效的因素，密切监测贫血的各项指标，注意个体化治疗，尽可能使患者血红蛋白达到并维持在靶目标范围内，以提高患者的生活质量并减少患者的并发症和死亡风险。 计量指标

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红细胞生成素治疗慢性肾脏病贫血的研究进展 陈吉林,林洪丽 2018 (01):  16-18.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.01.00 摘要 ( 398 )   PDF(338KB) ( 731 )   内源性红细胞生成素缺乏是慢性肾脏病贫血的主要原因。重组人红细胞生成素(recombinant human erythropoietin,rHuEPO)是治疗慢性肾脏病贫血最为有效的药物，新一代长效红细胞生成素(erythropoietin,EPO)由于半衰期更长，稳定性高，临床更具有优势，由EPO 治疗低反应性而高剂量EPO 应用增加了患者的死亡风险。EPO 主要受低氧诱导因子的调节，新近出现的低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(FG-4592)为治疗肾性贫血提供了新的途径。 计量指标

临床研究

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维持性腹膜透析患者血管钙化的发生情况及其相关因素研究 蔡士铭,赵慧萍,武蓓,吴舰,张萌,左力,王梅 2018 (01):  19-24.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2017.01.006 摘要 ( 555 )   PDF(462KB) ( 624 )   目的探讨维持性腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)患者血管钙化的发生情况、钙化的严重程度及其相关影响因素。方法选择北京大学人民医院病情稳定的PD≥6 个月、规律随诊的PD 患者，通过侧位腹平片、骨盆正位片、双手正位X 线片检测大动脉(腹主动脉)、中动脉(髂动脉、股动脉)、小动脉(桡动脉、手指动脉)的血管钙化，2 位放射科医师盲法阅片及评分。收集入选者一般资料、Charlson合并症评分(charlson comorbidity index,CCI)，自PD 开始后的基线和时间平均实验室指标，包括钙磷代谢指标、白蛋白、血脂、透析充分性等。应用logistic 回归分析血管钙化的影响因素，多元线性回归分析血管钙化程度的影响因素。结果①154 例PD 患者入选本研究，其中男性78 例(50.64%)，平均年龄(60.41±13.88)岁,平均透析龄(30.63±20.74)月。糖尿病肾病是主要的原发病，占38.96%。②111例患者存在不同程度、不同部位的血管钙化(72.07%)。111 例血管钙化的患者中83.78%存在腹主动脉钙化，61.26%存在中动脉钙化，35.13%存在小动脉钙化。另外，中重度血管钙化者占45.04%。③Logistic回归分析显示年龄(OR 1.092, 95% CI 1.047～1.139, P＜0.001)、糖尿病(OR 12.982, 95% CI3.258～51.722, P＜0.001)、透析龄长(OR 1.049, 95% CI 1.017～1.081,P=0.002)、基线全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)水平低(OR 0.996, 95% CI 0.992～0.999,P=0.010)是血管钙化的独立危险因素。④与轻度钙化的患者相比，中重度血管钙化的患者CCI 更高(t=-4.575,P＜0.001)、合并糖尿病的患者更多(χ2=9.617, P=0.002)、基线碱性磷酸酶水平更高(t=-2.018,P=0.047)。多元线性回归结果显示CCI(Β =0.258,P=0.003)、性别(Β =1.136,P=0.042)、是否合并糖尿病(Β =0.242, P =0.008)是血管钙化严重程度的独立影响因素。结论维持性PD 患者血管钙化的发生率高，血管钙化最常发生于腹主动脉，在合并糖尿病、高龄、男性、透析龄长、基线iPTH 水平低的患者中更易发生。在发生血管钙化的患者中，男性、合并糖尿病及合并症多的患者血管钙化的程度更重。 计量指标

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奥马哈系统个案管理对腹膜透析患者透析相关性腹膜炎的影响 罗怡欣,黄燕林,刘玲玲,杨玉颖 2018 (01):  25-29.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.01.007 摘要 ( 337 )   PDF(452KB) ( 664 )   目的探讨基于奥马哈系统的个案管理模式对居家腹膜透析患者透析相关性腹膜炎的影响。方法采用随机数字表法选取广西医科大学第一附属医院肾内科腹膜透析中心符合纳入标准的210 例居家腹膜透析患者作为研究对象，最终对照组和干预组各有103 例患者完成研究，对照组患者接受常规护理，干预组患者在此基础上接受奥马哈系统个案管理干预，比较干预前及干预1 年后两组患者《预防PD 相关性腹膜炎质量核查表》各维度得分、透析相关性腹膜炎的发生率以及腹膜炎发生原因。结果干预前患者一般资料、《质量核查表》各维度得分差异无统计学意义[个人卫生(t=-0.213，P=0.832)，操作环境(t=-0.278，P=0.781)，用品质量(t=0.543, P=0.588)，操作过程(t=0.113，P=0.910)，外出口和隧道情况(t=0.223，P=0.824)，导管保护(t=0.155，P=0.877)，操作者情况(t=-0.102，P=0.919)，合并感染 (t=-0.213，P=0.832)，营养状况(t=-0.486，P=0.627)，发现问题及时性(t=0.060，P=0.952)，复查频率和再培训(t=0.221，P=0.825)]，干预后干预组患者腹膜炎质量核查表各维度得分增加[个人卫生(t=6.817，P＜0.001)，操作环境(t=4.293，P＜0.001)，用品质量(t=5.797，P＜0.001)，操作过程(t=7.046，P＜0.001)，外出口和隧道情况(t=4.791，P＜0.001)，导管保护(t=3.566，P＜0.001)，操作者情况(t=16.356，P＜0.001)，合并感染(t=3.238，P=0.001)，营养状况(t=6.727，P＜0.001)，发现问题及时性(t=2.680，P=0.008)，复查频率和再培训(t=6.628，P＜0.001)]、腹膜炎发生率降低(χ2=30.171，P＜0.001)，与对照组比较差异有统计学意义。结论基于奥马哈系统的个案管理模式能够增强腹膜透析患者无菌意识、规范换液操作流程，显著降低其透析相关性腹膜炎的发生率。 计量指标

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透前血压变异性对维持性血液透析患者远期预后的影响 吕玉风, 董海霞 2018 (01):  30-34.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2017.01.008 摘要 ( 215 )   PDF(400KB) ( 235 )   目的观察维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者透析前血压变异性(blood pressure variability,BPV)，探讨其对远期预后的影响。方法记录2011 年3 月1 日至2011年5 月31 日共3 个月中，南京市中心医院50 例维持性血液透析患者的透析前收缩压、舒张压，计算其平均值及标准差，以血压离散系数表示血压变异性大小。同时记录患者一般情况、生化指标、心脏彩超检查结果。随访5 年，记录患者生存状况及死亡原因。将所有患者根据生存状况分为死亡组及生存组，多因素二元Logistic 回归分析BPV 是否是死亡的独立危险因素。结果透前收缩压变异性(systolic blood pressure variability ,SBPV)与舒张压变异性(diastolic blood pressure variability, DBPV)分别为(8.5±2.1)%、(9.3±2.8)%，5 年后12 名患者死亡，死亡率24.0%。单因素方差分析显示死亡组年龄(F=19.817，P＜0.001)、体质量指数(body mass index，BMI) (F=8.012，P=0.007)、左房内径(left atrial diameter,LAD)(F=4.379，P=0.042)、室间隔厚度(interventricular septal thickness,IVS)(F=7.655，P=0.008)、SBPV(F=21.977，P＜0.001)、DBPV(F=22.433，P＜0.001)高于生存组，而死亡组平均收缩压(F=4.081，P=0.049)、舒张压(F=5.871，P=0.019)、透前血肌酐(F=8.375，P=0.006)水平较低,差异均具有统计学意义。经c2检验糖尿病组患者死亡率高于非糖尿病组(c2=5.852,P=0.016)。将以上具有统计学意义的各单因素指标纳入多因素二元Logistic 回归分析，以是否死亡作为因变量，结果年龄(OR=1.186,95% Cl1.108～1.381，P=0.028)、糖尿病(OR=3.250,95% Cl1.235～8.554，P=0.017)、SBPV(OR=2.622,95% Cl1.346～5.109,P=0.005)、DBPV(OR=2.147,95% Cl1.059～4.352，P=0.034)、血肌酐(OR=0.993,95% Cl-0.985～0.000，P=0.046)被引入回归方程，具有统计学意义。而平均收缩压、舒张压均未被引入方程。结论透前SBPV及DBPV 可能是MHD 患者全因死亡的独立危险因素。 计量指标

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持续性或复发性继发性甲状旁腺功能亢进症的再次手术治疗 薄少军,徐先发,王田田,宁玉东,杨晓琦,张聪 2018 (01):  35-40.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.01.009 摘要 ( 361 )   PDF(918KB) ( 487 )   目的探讨慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism, SHPT)患者术后持续或复发再次手术的治疗经验。方法回顾性分析民航总医院2012 年8 月～2016 年12 月14 例慢性肾脏病合并SHPT 患者术后持续或复发再次接受残余甲状旁腺全切术(paramyroidectomy，PTX)或颈部及前臂移植物切除术的临床资料，术前根据颈部多普勒超声、锝99-甲氧基异丁基异腈(methoxy isobutylisonitrible，99Tcm-MIBI)双时相显像、多排螺旋CT 增强扫描(computed tomography，CT)、核磁共振扫描(magnetic resonance，MR)等影像学检查定位残余甲状旁腺位置，术中切除原位甲状旁腺及复发移植物，同时按上纵膈清扫、中央区清扫切除异位甲状旁腺及脂肪淋巴组织。术后观察患者临床症状改善情况，血清全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)、血钙、磷及钙磷乘积、碱性磷酸酶、血红蛋白、红细胞比容的变化，以及术后并发症及复发情况。结果14 例患者均手术成功，术后病理均为增生甲状旁腺组织，共切除甲状旁腺27 枚，颈部原位14 枚，移植灶复发6 枚，颈部异位7 枚，分别异位于胸腺、上纵膈、甲状腺实质内。颈部超声、99Tcm-MIBI 双时相显像、增强CT、MR 对异位甲状旁腺的检出率分别为33%、72%、56%、60%。术后患者骨关节痛、皮肤瘙痒、肢体乏力等症状均明显改善，血清iPTH 在术后各时间点(术后20min、24h、48h、1 月、6 月、1 年)均较术前明显降低，差异有统计学意义(t 值分别为t=5.264、t=4.836、t=5.091、t=5.183、t=5.398、t=5.217；相应P 值分别为P＜0.001、P=0.001、P＜0.001、P＜0.001、P＜0.001、P＜0.001)，术后1 周血钙、磷及钙磷乘积水平均较术前明显降低(t 值分别为t=6.984、t=2.979、t=4.983；相应P 值分别为P＜0.001、P=0.011、P＜0.001)，术后1 周碱性磷酸酶、血红蛋白及红细胞比容情况无明显变化(t 值分别为t=0.693、t=1.048、t=1.693；相应P 值分别为P=0.501、P=0.319、P=0.129)。13 例患者出现低钙血症，补钙后症状缓解。5 例出现一过性声嘶，2 例短暂性进食呛咳，无呼吸困难及死亡病例。术后随访1 年无复发。结论慢性肾脏病合并继发性甲状旁腺功能亢进术后持续或复发再次手术时术前需要精确定位残留甲状旁腺位置，术中按照上纵隔清扫、中央区清扫理念探查异位甲状旁腺，彻底切除全部残余甲状旁腺。 计量指标

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腹膜透析患者血清CHI3L1、FABP4 水平和容量超负荷及蛋白质能量消耗的相关性研究 周思佳,张爱华,韩庆烽 2018 (01):  41-45.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.01.010 摘要 ( 319 )   PDF(461KB) ( 430 )   目的探讨腹膜透析患者血清CHI3L1、FABP4、容量超负荷及蛋白质能量消耗的相关性。方法本研究纳入160 例临床状况稳定、在北京大学第三医院腹膜透析中心规律随访的腹膜透析患者。通过ELISA 方法测定血清CHI3L1 及FABP4 浓度。根据多频生物电阻抗原理测定患者体成分，以水负荷(overdydration,OH)值来评估腹膜透析患者的容量负荷状态，OH 值≥2L 为容量超负荷，OH 值＜2L 为容量正常。纳入分析的生化指标包括血清白蛋白、尿毒氮、血肌酐、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等。根据蛋白质能量消耗(protein energy wasting,PEW)诊断标准，将入组腹膜透析患者分为蛋白质能量消耗组(PEW 组)和非蛋白质能量消耗组(非PEW 组)。结果腹膜透析患者血清CHI3L1 和FABP4 水平呈正相关(r=0.273，P=0.001)。血清CHI3L1 水平与容量超负荷呈负相关(r=- 0.191, P=0.020)，与肌肉重量呈负相关 (r=-0.443, P=0.000)。血清FABP4 水平与容量超负荷呈负相关(r=-0.172,P=0.040)，与肌肉重量呈负相关(r=-0.188, P= 0.025)。与容量正常组相比，容量超负荷组的血清CHI3L1 水平更低(289.6±117.9ng/ml 比335.3±119.3ng/ml,t=2.349，P=0.020)，FABP4 水平也更低［152.0(131.6,194.6)ng/ml 比170.0(132.0,374.9)ng/ml,z=-2.051，P=0.040］。容量超负荷患者的PEW 发生率更高(61.7%比42.3% ,χ2=5.756,P=0.013)，但是PEW 组和非PEW 组的CHI3L1、FABP4 水平无显著性差异。Logistic 回归分析提示PEW 的独立危险因素是容量负荷(OR=2.744,95% CI 1.190～6.327,P=0.018)、血清白蛋白(OR=0.837,95% CI 0.734～0.955,P=0.008) 和肌肉重量(OR=0.936,95% CI0.891～0.982,P=0.007)。结论腹膜透析患者的血清CHI3L1、FABP4 水平显著升高，首次发现两者呈正相关且均与容量超负荷呈负相关，并与肌肉量负相关；PEW 发生的独立危险因素是低白蛋白血症、低肌肉量及容量超负荷，而与CHI3L1、FABP4 水平无关。 计量指标

综述

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红细胞分布宽度在慢性肾脏病发生发展中的意义 苏黛,田娜,陈孟华 2018 (01):  46-50.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.01.011 摘要 ( 368 )   PDF(464KB) ( 455 )   红细胞分布宽度(red cell distribution width，RDW)是反映循环系统中红细胞体积异质性的参数，与红细胞平均体积(mean corpuscular volume，MCV)一起用于鉴别各种不同类型的贫血。近年的研究揭示了RDW 对急性肾损伤、肾移植以及慢性肾脏病患者的预后具有预测价值。RDW 可作为急慢性肾脏病患者预后的重要预测因子，其机制尚未阐明，可能是RDW 反映了一系列潜在的病理生理过程，在慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者中，主要认为与贫血、炎症、营养不良、内皮功能障碍以及氧化应激有关。本文着重探讨RDW在CKD 发生发展中的研究进展。 计量指标

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维持性血液透析患者营养评估及相关进展 宋亦琪,倪丽,陈靖 2018 (01):  51-53.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.01.012 摘要 ( 238 )   PDF(241KB) ( 590 )   计量指标

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慢性肾脏病患者不宁腿综合征研究进展 王秀川,朱卫国 2018 (01):  54-56.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.01.013 摘要 ( 308 )   PDF(257KB) ( 582 )   计量指标

透析查房

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维持性血液透析合并多关节包块1例 李洪,徐明芝,陈汝满,安娜,白亚飞 2018 (01):  57-59.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.01.014 摘要 ( 211 )   PDF(3583KB) ( 492 )   计量指标

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过度运动所致横纹肌溶解综合征并急性肾损伤2例 熊嫚,汪力 2018 (01):  60-61.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.01.015 摘要 ( 274 )   PDF(365KB) ( 468 )   计量指标

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以双下肢疼痛为首发症状的不宁腿综合征1例及文献复习 马莉,李艳芬,王海霞,刘文,邱皓 2018 (01):  62-64.  摘要 ( 218 )   PDF(301KB) ( 437 )   . 计量指标

血管通路

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透析血管通路非中心静脉狭窄肿胀手综合征的诊治 吴限,叶红,卞雪芹,雒湲,骆静 2018 (01):  65-69.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.01.016 摘要 ( 442 )   PDF(1257KB) ( 463 )   目的探讨透析血管通路非中心静脉狭窄肿胀手的发病机制和处置方案。方法回顾分析2015 年7 月～2017 年7 月，南京医科大学第二附属医院肾脏病中心42 例非中心静脉狭窄肿胀手的内瘘病变特点、临床特征，以及治疗方法。结果41 例因内瘘外周流出道狭窄或闭塞，1 例患者因新建高位瘘穿静脉回流导致肿胀手综合征，17 例患者予单纯经皮穿刺腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治疗，20 例患者予手术治疗，其中2 例患者做结扎处理(1 例穿静脉结扎，1 例内瘘结扎)，5 例患者予手术结合腔内血管成形术治疗。所有患者治疗均取得一次性成功，术后第2 天肿胀手明显减轻，除外做结扎处理的2 例患者，余40 例患者术后即可予内瘘血管穿刺透析。结论血液透析患者非中心静脉狭窄肿胀手综合征主要与内瘘流出道狭窄及逆行分流增多有关，术前详细的物理查体和影像学评估是制定合理手术方案的关键，治疗的目标在于纠正狭窄，恢复内瘘向心回流，尽可能保护内瘘血管资源。 计量指标

短篇报道

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特殊患者带隧道带涤纶套股静脉导管在血液透析中的使用体会 周雪娟,叶建明,陈文君,郁丽霞 2018 (01):  70-70.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.01.017 摘要 ( 270 )   PDF(187KB) ( 404 )   计量指标