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2023年, 第22卷, 第12期　刊出日期：2023-12-12 上一期    下一期

共识与指南

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新建自体动静脉内瘘围手术期管理专家共识 北京围手术期医学研究会肾脏病与血液净化分会专家共识工作组 2023 (12):  881-890.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.12.001 摘要 ( 312 )   PDF(583KB) ( 38 )   自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula,AVF)是血液透析(hemodialysis,HD)患者的首选血管通路，新建立AVF要在手术前做好评估和规划、手术中操作细致入微、手术后密切监测和指导锻炼，整个过程需要医患沟通与配合，对患者的健康教育从规划HD治疗即开始实施，北京围手术期医学研究会肾脏病与血液净化分会专家共识工作组经结合国内外相关指南共识、循证医学证据及专家组成员多年的临床实践经验，制定本共识，为AVF围手术期管理提出推荐建议。 计量指标

临床研究

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血液透析患者低钠透析后血管内皮舒张功能异常因素分析 沈 剑 谢益女 叶 灵 黄 理 王唯英 庞 军 2023 (12):  891-895.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.12.002 摘要 ( 69 )   PDF(645KB) ( 13 )   探讨维持性血液透析（MHD）患者低钠透析后血管内皮舒张功能异常的影响因素。 方法 选取2019年1月至2023年2月于我院透析的慢性肾脏病（CKD）患者80例作为研究对象，依据低钠透析6个月后肱动脉反应性舒张直径增长百分率分为正常组（n=20）、轻度异常组（n=42）、重度异常组（n=18）；比较组间人口学资料、原发病情况、血常规、生化等资料差；Logistic回归模型筛选危险因素；建立列线图预测模型，以训练集Bootstrap抽样法验证，通过ROC曲线下面积（AUC）和校准曲线评价该模型的区分度与准确性。 结果 与正常组相比，重度异常组和轻度异常组的透析龄、收缩压、舒张压、流量、TG、hsCRP、MDA较高，而ALB、SOD较低，组间差异有统计学意义（P<0.05）。单因素及多因素Logistic回归分析显示，透析龄、肱动脉血流量、hsCRP、MDA是血管内皮舒张功能异常的独立危险因素，而ALB和SOD是其保护因素（P<0.01）。列线图模型显示，随着流量≥581.32 mL/min、MDA≥4.51 μmol/L、SOD≤70.58 mg/L、ALB≤36.74 g/L、hsCRP≥16.04 mg/dL、透析龄≥4年，血管内皮舒张功能异常的风险上升。ROC曲线AUC为0.889（95%CI：0.841～0.937，P<0.001），校准曲线显示该模型拟合度较好。 结论 透析龄长、肱动脉血流量大、高水平hsCRP、高水平MDA、低水平ALB、低水平SOD均是低钠透析后血管内皮舒张功能异常的危险因素，应基于列线图模型对以上危险因素及时监测、预警，有助于改善低钠透析患者预后。 计量指标

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维持性血液透析患者皮肤瘙痒影响因素分析及其列线图预测模型构建 陆耀玲 仲丽丽 周 芳 顾红叶 2023 (12):  896-899.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.12.003 摘要 ( 111 )   PDF(650KB) ( 42 )   目的  探讨维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者皮肤瘙痒影响因素，构建预测模型。 方法  选取2020年7月—2022年12月于淮安市第二人民医院(徐州医科大学附属淮安医院)收治的162例MHD患者根据是否发生皮肤瘙痒分为皮肤瘙痒组(96例)和无皮肤瘙痒组(66例)。收集患者临床资料，采用Logistic回归分析影响MHD患者皮肤瘙痒的危险因素；利用R软件构建列线图模型，通过校准曲线验证模型的一致性，通过ROC曲线的曲线下面积评估模型的区分度。 结果  162例MHD患者中皮肤瘙痒有96例，发生率为59.26%；单因素分析结果显示：MHD患者皮肤瘙痒组的糖尿病史(χ2=5.569，       P=0.018)、甲状旁腺激素(t=13.510，P＜0.001)、β2微球蛋白(t=11.836，P＜0.001)、血磷(t=10.478，P＜0.001)、C反应蛋白水平(t=13.221，P＜0.001)与无皮肤瘙痒组比较差异具有统计学意义；多因素Logistic回归分析结果显示：β2微球蛋白(OR=1.451，95% CI：1.217～1.731，P＜0.001)、血磷(OR=7.455，   95% CI:1.194～46.533，P=0.032)、C反应蛋白(OR=10.929，95% CI:4.086～29.234，P＜0.001)；列线图预测模型具有较好的区分度(ROC曲线下面积为0.977，95% CI:0.956～0.998)和一致性(Hosmer-Lemeshow拟合优度检验χ2=10.065，P=0.261)。 结论  本研究以β2微球蛋白、血磷、C反应蛋白3项危险因素构建预测尿毒症血液透析患者发生皮肤瘙痒风险的列线图模型，区分度及一致性较好，可用于临床实践。 计量指标

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多重耐药菌腹膜透析相关性腹膜炎的临床特征和转归分析 杨滨鸿 王秀芬 张 涛 李 英 2023 (12):  900-904.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.12.004 摘要 ( 50 )   PDF(559KB) ( 8 )   目的 探讨多重耐药菌腹膜透析相关性腹膜炎(peritoneal dialysis-associated peritonitis,PDAP)的临床特征、细菌谱、耐药率及转归，为多重耐药菌PDAP的规范化治疗提供临床依据。 方法 回顾性分析2016—2022年在河北医科大学第三医院腹膜透析中心随访的腹膜透析相关性腹膜炎患者的临床资料，依据腹膜透析液病原学检查结果将其分为多重耐药菌组和非多重耐药菌组，比较2组患者的临床资料与治疗结果。 结果 ①共纳入96例患者，发生123例次PDAP，其中多重耐药菌PDAP为56例次，病原体以革兰氏阳性菌(G+)为主，共49例次(87.5%)，最常见菌株为凝固酶阴性的葡萄球菌，共41例次(83.7%)；革兰氏阴性菌(G-)全部为大肠埃希菌。②与非多重耐药菌组相比，多重耐药菌组患者平均缓解天数延长(Z=-1.994、-2.341，P=0.046、0.019)。对于G+而言，多重耐药菌组的平均缓解天数比非多重耐药菌组延长2.491天(t=-2.254，P=0.028)。③G+2020—2022年对利福平的敏感率较2016—2019年有所升高(χ2=4.416，P=0.042)。④在G+菌所致PDAP患者中，多重耐药菌组的重现/再发率高于非多重耐药菌组(P=0.020)。 结论 多重耐药菌组的致病菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌，且重现/再发的风险较非多重耐药菌组高。多重耐药菌相关性PDAP会导致炎症持续时间延长，需尽早使用敏感抗生素治疗并适当延长抗生素疗程。 计量指标

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相位滞后指数与老年血液透析患者认知功能障碍的关系 王 敏 李作林 2023 (12):  905-908, 924.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.12.005 摘要 ( 40 )   PDF(564KB) ( 7 )   目的  探讨相位滞后指数(phase lag index，PLI)与老年维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者认知功能障碍(cognitive impairment，CI)的关系。 方法  选取2019年8月—2023年6月于马鞍山十七冶医院进行规律血液透析的100例老年患者(年龄≥60岁)，根据蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)得分分为CI组(n=61)和无CI(no cognitive impairment，NCI)组(n=39)。所有患者均接受脑电图(electroencephalogram，EEG)检测，计算PLI。比较2组患者一般资料、不同频段的PLI，采用Pearson相关性分析PLI与MoCA评分之间的关系，采用多因素Logistic回归分析老年MHD患者发生CI的危险因素，采用受试者工作特征(ROC)曲线分析PLI对老年MHD患者CI的预测价值。 结果  CI组α频段的PLI明显低于NCI组，差异有统计学意义(t=7.585，P＜0.001)。2组α频段C3-P3、C4-P8、F3-C5、F4-P3、F8-P8、P4-CP3、CP3-O1、CP5-O2电极的PLI比较，差异均有统计学意义(t=10.692、6.485、5.507、7.505、7.342、14.720、8.413、6.947，均P＜0.001)。相关性分析显示：CI组患者α频段PLI与MoCA评分呈正相关(r=0.486，P=0.013)。多因素Logistic回归分析显示：MoCA得分(OR=11.512，95% CI：2.159～61.389，P=0.008)、α频段PLI(OR=5.669，95% CI：1.595～20.149，P=0.023)是老年MHD患者发生CI的危险因素。ROC曲线分析显示：α频段PLI预测老年MHD患者发生CI的曲线下面积(areas under curve，AUC)为0.818(95% CI：0.747～0.888)，灵敏度、特异度分别为78.46%、64.62%。 结论  α频段PLI水平的降低与老年MHD患者认知功能的下降存在密切关联，其预测老年MHD患者发生CI的效能良好，对临床评估CI具有一定的指导意义。 计量指标

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维持性血液透析患者心力衰竭住院预测模型的开发和外部验证 唐文武 袁心柱 杨小华 陈晓霞 王只欣 张 英 谢席胜 2023 (12):  909-915.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.12.006 摘要 ( 50 )   PDF(1126KB) ( 8 )   目的　构建列线图预测维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者心力衰竭(heart failure，HF)住院的发生风险。 方法　纳入2017—2023年南充市中心医院、遂宁市中心医院、广元市中心医院、蓬安县人民医院4个中心的MHD患者，收集基础信息、病例资料、实验室及影像学资料。以2个中心为训练集(n=386)，另外2个中心为外部验证集(n=116)；利用最小绝对收缩和选择算子(least absolute shrinkageand selection operator，LASSO)回归与COX回归分析相关危险因素，建立HF住院风险的列线图模型。以受试者工作特征曲线下面积评估模型预测效能，运用校准曲线、决策曲线分析评估模型的准确度及实用性。 结果　训练集与外部验证集的中位随访时间分别为15(9，24)个月和14(10，21)个月，分别有140例(36.27%)和28例(24.14%)患者发生HF住院。COX回归分析结果显示N末端B型利钠肽前体(HR=1.532，95% CI：1.244～1.886,P＜0.001)、淋巴细胞百分比(HR=0.975，95% CI：0.952～0.999,P=0.038)、右心房直径(HR=1.060,95% CI：1.017～1.105,P=0.005)/心室直径(HR=1.033,95% CI：0.998～1.062,P=0.064)、每周透析时长(HR=0.667,95% CI：0.459～0.968,P=0.033)、HF评分(HR=1.778, 95% CI：1.130～2.798,P=0.013)、“血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂”类药物使用(HR=0.569,95% CI：0.353～0.917,P=0.020)、冠心病/糖尿病病史(HR=1.582,95% CI：1.002～2.500,P=0.049)与HF住院独立相关。内外部验证的C指数分别为0.836(95% CI：0.802～0.870)和 0.819(95% CI：0.786～0.853)。校准曲线表明实际HF住院概率与预测概率之间一致性良好(2年的校准斜率中位数为1.018)；决策曲线显示临床净收益较高。 结论　本研究的预测模型可对MHD患者HF住院风险进行准确、个性化评估，具有一定的临床实用价值。 计量指标

综述

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炎症因子在血液透析患者合并抑郁中的研究进展 张顺娟 夏运风 2023 (12):  916-919.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.12.007 摘要 ( 65 )   PDF(437KB) ( 8 )   血液透析是慢性肾脏病进展至终末期最主要的替代治疗方法。据报道，血液透析患者中抑郁的发病率达20%～55%。近些年研究表明炎症因子在透析患者的病理生理机制上有重要作用，并对其抑郁的发生发展有影响，现就炎症因子在血液透析患者抑郁中的作用机制及其治疗相关进展进行综述。 计量指标

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脓毒症的血液净化策略 张晴晴 韩旭东 2023 (12):  920-924.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.12.008 摘要 ( 103 )   PDF(517KB) ( 10 )   脓毒症是机体对感染免疫失调导致危及生命的器官功能障碍。当感染发生时，病原体相关分子模式(pathogen-associated molecular patterns，PAMPs)启动炎症反应，以清除病原体。然而，免疫系统的强烈激活可能导致细胞功能障碍和器官衰竭。其受损的宿主细胞释放损伤相关分子，并通过损伤相关分子模式(damage-associated molecular patterns，DAMPs)途径放大炎症反应形成细胞因子风暴。有趣的是，在脓毒症期间，中性粒细胞从强大的抗菌保护效应转变为组织损伤和器官功能障碍的危险介质。而血液净化作为脓毒症的重要治疗策略，其清除目标也发展到了除炎症介质外的免疫细胞。这篇综述总结了脂多糖、细胞因子、DAMPs和中性粒细胞在脓毒症发病机制中的作用，详述了脓毒症时靶向内毒素、细胞因子、炎症级联反应上游(免疫细胞)的不同血液净化方式及相应的临床研究。 计量指标

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不同血液净化方式在肾移植围手术期的研究进展 王新然 王建文 2023 (12):  925-928.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.12.009 摘要 ( 52 )   PDF(426KB) ( 7 )   肾移植是尿毒症患者最好的肾脏替代治疗方式，一个成功的肾移植往往离不开血液净化，不同的血液净化方式也影响着肾移植患者的预后。因此，深入探究各种血液净化技术对肾移植围术期的影响尤为重要。本文就不同血液净化方式在肾移植围手术期的研究进展作一综述。 计量指标

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高截留量透析在骨髓瘤管型肾病引起的严重急性肾损伤中的应用 李静晶 张文君 唐 亚 赵鹏鸣 2023 (12):  929-933.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.12.010 摘要 ( 54 )   PDF(533KB) ( 8 )   多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)为第二大常见的血液系统恶性肿瘤，肾脏是MM的最重要且常见的受累器官之一，肾脏受损最常见的类型为骨髓瘤型肾病(myeloma cast nephropathy，MCN)，主要机制是异常增生的浆细胞产生大量的血清游离轻链(serum free light chains，sFLCs)，治疗难度大且预后差，肾损害是MM早期死亡的主要原因之一，sFLCs的迅速降低与肾功能的改善有关。高截留量血液透析(high cut-off hemodialysis，HCO-HD)因其大孔径的滤过膜，可高效清除过多的sFLCs，和硼替佐米等为基础的化疗联合使用有改善肾脏预后的趋势，经济效益存在争议，与高通量血液透析(high flux hemodialysis，HFHD)相比试验研究结果不一致，且目前尚无标准的HCO-HD方案，仍需要进一步的大规模、长时间随访的随机对照试验来评估HCO-HD对MCN患者临床结局的影响。本文就MCN的发病机制及HCO-HD在MCN中的临床应用作一简述。 计量指标

血管通路

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血管周围脂肪组织对血液透析患者自体动静脉内瘘通畅性影响的研究 李 杰 侯国存 冯国徵 姜林森 2023 (12):  934-938.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.12.011 摘要 ( 49 )   PDF(489KB) ( 10 )   目的  探究自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)血管周围脂肪组织(perivascular adipose tissue,PVAT)体积及脂肪衰减指数(fat attenuation index,FAI)对血管重塑的调节作用。 方法  纳入2022年5月—12月在南京大学医学院附属苏州医院、包头市中心医院和苏州大学附属第二医院行AVF患者90例，手术后第2天通过CT测量AVF周围径向距离等于血管直径(d)内的脂肪体积和FAI。通过多普勒超声评估患者手术后1年AVF通畅性，并根据《中国血液透析用血管通路专家共识第2版》分为内瘘成熟组和内瘘不良事件组。采用多因素Logistic回归分析明确PVAT体积及FAI对AVF手术后1年内结局指标的影响。 结果 与内瘘成熟组(69例)相比，内瘘不良事件组(21例)患者PVAT体积较小(t=6.572,P=0.018)且FAI较高(t=-4.883,P＝0.025)。多因素分析结果显示：脂肪体积(OR=0.256,95% CI：0.087～0.752，P=0.013)及FAI(OR=1.064,95% CI：1.007～1.124,P=0.026)均为AVF不良事件的独立预测因子。 结论  PVAT是AVF通畅性的重要影响因素，其中脂肪体积为保护因素，FAI为危险因素。可通过手术后早期筛查，识别AVF不良事件高危患者，将其防治关口前移。 计量指标

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维持性血液透析患者移植物动静脉内瘘的生存分析 朱 薇 姜 俊 彭 丽 汪 鹏 朱成秀 兰 雷 2023 (12):  939-943.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.12.012 摘要 ( 56 )   PDF(581KB) ( 8 )   目的 评估维持性血液透析患者移植物动静脉内瘘(arteriovenous graft，AVG)的初级通畅率和次级通畅率，并分析影响维持性血液透析患者AVG生存的危险因素。 方法  回顾性收集安徽省立医院2016年12月—2022年6月肾脏内科实施AVG手术的维持性血液透析患者的基础资料，并随访患者转归及AVG生存情况。采用Kaplan-Meier方法计算AVG技术存活率，采用COX回归模型分析AVG初级通畅率和次级通畅率的危险因素，并计算各个危险因素的风险比率(Hazard ratio，HR)及95% CI。 结果 共51例维持性血液透析患者纳入本研究，手术成功出院后即失访8例，最终纳入43例行AVG手术的维持性血液透析患者。43例AVG初级通畅和次级通畅时间分别为6(1，12)月和8(2，30)月，手术后6、12及18个月的初级通畅率分别为53.9%、29.0%及19.9%，次级通畅率分别为80.8%、71.1%及67.1%。COX单因素回归分析显示中心静脉置管史(HR=2.091,95% CI：1.013～4.319，P=0.046)可能是影响AVG初级通畅率的危险因素。仅女性可能是AVG次级通畅的危险因素(HR=3.085,95% CI：1.022～9.305,P=0.046)。 结论 AVG初级通畅时间及次级通畅时间均较短，长期通畅率低，提高AVG的长期通畅率任重道远，拟行AVG手术患者应尽量避免中心静脉置管，同时女性维持性血液透析患者选择AVG作为血液透析通路应更加慎重。手术后应进行密切规律的随访，及时干预可能会改善患者AVG次级通畅率。 计量指标

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血液透析患者血管钙化与动静脉内瘘失功的相关性分析 林柳萍 毕慧欣 覃新芳 2023 (12):  944-948.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.12.013 摘要 ( 53 )   PDF(704KB) ( 8 )   目的 探讨维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者血管钙化(vascular calcification,VC)程度与自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)失功的关系。方法 选取2019年1月—2020年1月在桂林医学院附属医院肾内科首次行自体动静脉内瘘手术的患者共166例。收集入选患者的一般资料及实验室检查数据，根据其建立内瘘时的冠状动脉钙化积分(coronary artery calcification score,CACS)分为无钙化组、轻度钙化组、中度钙化组、重度钙化组。分析CACS相关的临床因素和AVF失功的危险因素，并观察2年内钙化患者与无钙化患者自体动静脉内瘘的初级通畅率。 结果 共入选MHD患者166例，无钙化组92例，轻度钙化组33例，中度钙化组19例，重度钙化组22例。单因素分析显示年龄(H=4.877,P=0.017),糖尿病病史(c2=9.083,P=0.028),舒张压(H=17.037,P=0.001),血钙(H=12.260,P=0.007),全段甲状旁腺激素(H=9.698,P=0.021)在冠状动脉钙化4组间比较有统计学差异。多因素COX分析回归显示：静脉直径(HR=0.432,95% CI：0.262～0.712,P=0.001)是AVF失功的保护因素，Spearman相关分析显示AVF失功与体质量指数(r=0.214,P=0.006)、白蛋白(r=0.173,P=0.026)、血小板/淋巴细胞比值(platelet/lymphocyte ratio,PLR)(r=0.159,P=0.041)、静脉直径(r=0.231,   P=0.003)呈正相关；第 6个月、12 个月、18个月、24个月AVF 通畅率分别为71.69%、60.24%、50%、40.96%。Kaplan-Meier生存分析显示有无钙化对AVF通畅率的影响无统计学差异(Log Rank c2=2.407,P=0.121)。 结论 不同程度的冠状动脉钙化对2年内AVF失功无影响。 计量指标

护理研究

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超声引导技术在血液透析患者动静脉内瘘穿刺中应用效果的Meta分析 李克佳 肖跃飞 胡军 于俊叶 汤莉琴 沈小芳 张静 刘莹 2023 (12):  949-954.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.12.014 摘要 ( 55 )   PDF(836KB) ( 18 )   目的 通过Meta分析评价超声引导技术在血液透析患者动静脉内瘘穿刺中的应用效果。 方法 系统检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库中关于超声引导与传统盲穿在动静脉内瘘穿刺中效果比较的随机对照试验，检索时限为建库至2022年10月，采用Revman 5.0和Stata 16.0软件进行Meta分析。 结果 共纳入8项研究，281例患者，行动静脉内瘘穿刺4992例次。Meta分析结果显示超声引导可提高一次穿刺成功率(RR=1.12,95% CI：1.05～1.20，P＜0.001)、降低穿刺后并发症发生率(RR=0.30,95% CI：0.13～0.71，P=0.006)、延长穿刺前的评估时间(MD=75.26,95% CI：68.16～82.36，P＜0.001)，差异有统计学意义；对穿刺时间(MD =12.91,95% CI：-11.46～37.28，P =0.300)及疼痛感(MD =-0.11,95% CI：-0.67～0.45，P=0.710)的影响差异无统计学意义。 结论 与传统盲穿法相比，超声引导动静脉内瘘穿刺可提高一次穿刺成功率、降低穿刺后并发症发生率，但对于穿刺时间及疼痛感方面的影响有待进一步大样本的随机对照研究验证。 计量指标