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2017年, 第16卷, 第12期　刊出日期：2017-12-12 上一期    下一期

临床研究

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维持性血液透析患者血清Sclerostin 与血管钙化相关性分析 吴雪莹,张琢,徐天华,杜银科,王力宁,姚丽 2017 (12):  793-797.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2017.012.001 摘要 ( 647 )   PDF(945KB) ( 521 )   目的 观察维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者血管钙化发生情况，探讨MHD 患者血清骨硬化蛋白(Sclerostin)与血管钙化的关系。方法  选取2015 年6 月～2016 年6 月于中国医科大学附属第一医院MHD 患者30 例为实验组，选取健康对照组30 例，腹部侧位X 线片评估腹主动脉钙化，检测血清Sclerostin、钙、磷、全段甲状旁腺激素、镁、25 羟维生素D、血清白蛋白(albumin, ALB)等指标。结果 实验组与对照组血管钙化发生率有明显差异 (χ2=9.317, P= 0.005),2 组血管钙化积分也有明显差异(t=2.330,P=0.023)，实验组Sclerostin 水平是对照组Sclerostin 水平的3～4 倍[(4.81±1.18)ng/ml 比(1.25±0.61)ng/ml，t=14.162，P＜0.001]。MHD 患者血管钙化组的Sclerostin 水平低于非血管钙化组(t=2.697，P=0.012)，Spearman 相关分析MHD 患者血管钙化与血清Sclerostin 水平呈负相关(r=- 0.500,P=0.005)，与年龄(r=0.588,P=0.001)、透析龄(r=0.417,P=0.022)、磷(r=0.741,P＜0.001)、钙磷乘积(r=0.612,P＜0.001)、全段甲状旁腺激素(r=0.588,P=0.001)、镁(r=0.470,P=0.009)等指标呈正相关。Sclerostin 水平较高组的血管钙化积分低于Sclerostin 水平较低组(t=-2.324,P=0.026)。ROC 曲线分析，Sclerostin 预测血管钙化的曲线下面积为0.707(95% CI 0.579～0.834，P=0.020)，最佳截断值2.03ng/ml，灵敏度100%，特异度60.9%。结论MHD 患者血管钙化发生率高、程度重，血管钙化与血清Sclerostin 水平负相关，与年龄、透析龄、血磷、钙磷乘积、血清全段甲状旁腺激素、血镁等指标正相关。血清Sclerostin可能是一种血管钙化的保护因素，对预测血管钙化有重要作用。 计量指标

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维持性血液透析患者对透析中康复运动接受程度的多中心现况调查 王颖,甘良英,马迎春,王秀荣,赵晓琳,任建伟,高艳,曾文,范晓艳,徐明成,郭宏艳,檀敏,左力,王梅 2017 (12):  798-802.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2017.012.002 摘要 ( 504 )   PDF(462KB) ( 700 )   目的了解维持性血液透析患者(maintenance hemodialysis，MHD)对透析中康复运动的接受程度，为在MHD 患者中广泛开展康复运动、进行运动管理及教育提供参考和依据。方法对参加北京市血液透析联合体“运动康复对维持性血液透析患者生活质量影响”的多中心随机对照研究的中心和患者进行问卷调查。问卷内容包括：①各中心患者构成情况；②满足入组条件患者一般资料、睡眠评分、家庭支持、骨折病史、跌倒评分以及近1 个月透析中并发症及穿刺问题的总次数等；③满足入组条件不接受透析中康复运动的具体原因。结果①6 家透析中心参与本研究，共有维持性血液透析患者586 名，符合随机对照研究入组标准的265 名患者中，接受康复运动者220 例(83%)；不接受者45 例(17%)。②接受和不接受康复运动患者比较，年龄、是否在职、婚姻状况、文化程度、透析龄、是否合并糖尿病、血管通路类型、有无骨折史、睡眠评分、家庭支持评分、跌倒评分等均无显著性差异，近1 个月透析中并发症及穿刺问题总次数存在显著性差异(接受组：5.21±5.89, 不接受组：7.67±7.87，Z =-2.290，P=0.022)。③不接受透析中康复运动的患者中，有主观原因频次：63 次，占总频次的75%；有客观原因频次：21 次，占总频次的25%。结论MHD 患者对透析中康复运动的接受程度高，不接受患者虽然以主观原因为主，但穿刺问题及高并发症发生率可能导致了患者对康复运动的主观不接受。根据总体评估:维持性血液透析患者中进行康复运动有很好的患者基础。 计量指标

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基于优势模型的个案管理模式对维持性血液透析患者自我感受负担和依从性的影响 罗怡欣,黄燕林 2017 (12):  803-806.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2017.012.003 摘要 ( 339 )   PDF(424KB) ( 625 )   目的探讨个案管理优势模型对维持性血液透析患者自我感受负担和依从性的影响。方法按照病区将符合纳入标准的92 名维持性血液透析患者分为对照组和实验组，实验组患者接受为期6 个月的基于个案管理优势模型的护理干预，对照组患者接受常规护理，比较干预前后2 组患者《自我感受负担量表》和《依从性量表》得分。结果经过个案管理优势模型干预，实验组患者《自我感受负担量表》(t=-10.785，P＜0.001)和《依从性量表》各维度[饮食依从(t=7.739,P＜0.001)，液体摄 入依从(t=5.817,P＜0.001)，用药依从(t=3.616,P＜0.001)，透析方案依从(t=3.458,P =0.001)]得分均高于对照组，差异有统计学意义。结论以优势为导向的个案管理模式能够有效降低维持性血液透析患者的自我感受负担，提高其依从性。 计量指标

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体液总量估算方法对Kt/V 值的影响 袁梦荷,王磊,赵新菊,武蓓,左力 2017 (12):  807-810.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2017.012.004 摘要 ( 643 )   PDF(649KB) ( 495 )   目的比较使用体积法(将测量出的体液总量带入可变体积尿素动力学模型变形式)和体质量法(可变体积尿素动力学模型法)计算Kt/V 的结果，探究2 种方法所得结果的差异及其影响因素。方法选取2016 年10～11 月于北京大学人民医院进行血液透析的患者，收集其年龄、性别、原发病、透析龄、透前体质量、透析前透析后血尿素值、透析前体液总量、肌肉组织含量、脂肪组织含量等临床资料，使用配对t 检验比较体积法和体质量法计算的Kt/V 值，将2 组患者差值比率以2%为界将患者为2 组(无差异组和有差异组)，比较2 组患者各项指标的差异，并使用线性回归分析2 组结果差异的影响因素。结果本研究共纳入58 例患者，其中男性占58.621%(34/58)，平均年龄(57.603±14.788)岁。采用体积法和体质量法计算Kt/V 有统计学差异(1.591±0.401 比1.557±0.390，t=-9.154，P＜0.001)，2 种方法计算结果呈正相关(r=0.998,P＜0.001)。将2 组结果差值比率以2%为界分为无差异组和有差异组后，发现2 组患者男性比例(81.481%比38.710%,χ2=10.884，P=0.001)、相对脂肪组织含量[(42.170±10.898)%比(56.765±6.808)%，t=6.200，P＜0.001]、相对肌肉组织含量[(58.428±9.555%)比(44.729±6.625)%，t=-6.410，P＜0.001]、总体液量[(33.722±6.752)L 比(27.568±5.378)L，t=-3.861，P＜0.001]有统计学差异，而年龄[(57.111 ± 16.078) 岁比(58.032 ± 13.824) 岁，t=0.235，P=0.815]、透析后体质量(67.663±13.52)kg 比(66.461±11.344)kg，t=-0.368，P=0.714)等指标无统计学差异。进一步分析发现男性患者相对女性，其2 组方法的Kt/V 结果差值较大(0.0202±0.0166 比0.0538±0.0301,t=-5.451，P＜0.001)，而相对脂肪组织含量(r=0.270,P＜0.001)、脂肌比(r=0.054,P＜0.001)与结果差值呈正相关，相对肌肉组织含量与结果差值呈负相关(r=-0.209,P＜0.001)。结论采用体积法和采用体质量法计算Kt/V 有统计学差异，同一患者使用体积法比使用体质量法计算得Kt/V 值普遍要大，其结果差值受性别、相对脂肪组织含量、相对肌肉组织含量和脂肌比影响，但结果差值较小，无临床意义。 计量指标

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急性胰腺炎致急性肾损伤及影响肾功能预后的相关因素分析 商惠萍,张昭然,李德天 2017 (12):  811-815.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2017.012.005 摘要 ( 626 )   PDF(448KB) ( 787 )   目的探讨急性胰腺炎致急性肾损伤及影响肾功能预后的相关因素。方法选取就诊于中国医科大学附属盛京医院诊断急性胰腺炎患者343 人，85 人无复查肾功能结果，余下258 人。A 组：肾小球率过滤(estimated glomerular filtration rate,eGFR)＜125ml/min；B 组：eGFR≥125ml/min；A 组治疗后eGFR 下降者为C 组，eGFR 上升者为D 组。结果轻症急性胰腺炎患者无死亡，中重症急性胰腺炎患者病死率9.7%，重症急性胰腺炎患者病死率60%。发病48h 后肾损伤持续存在患者病死率(85.7%)明显高于48h 后肾功能好转患者病死率(42.2%)。A 组患者年龄(t=5.709，P＜0.001)、急性生理与慢性健康评分II(acute physiology and chronic health evaluation II,APACHE II)(t=4.557，P＜0.001)、谷草转氨酶(Z =-4.225, P＜0.001)、血乳酸脱氢酶(t=6.085，P＜0.001)、血淀粉酶(t=3.505，P=0.001)、N 末端脑利钠肽前体(Z =-2.120，P =0.034)、血降钙素原(Z=-3.870，P＜0.001)、胸腔积液发生率(χ2=6.529，P=0.011)高于B 组患者；A 组患者血钙(t=-6.507，P＜0.001)低于B 组患者。多因素回归分析显示，高血降钙素原(β=-1.340，t=-2.562, P=0.019)与低肾小球滤过率相关；低收缩压(β=-0.008，t=-2.651,P＜0.001)、高C 反应蛋白(β=0.001，t=3.321,P=0.001)、高APACHE-II 评分(β=0.035，t=2.670, P=0.008)与高24h 尿蛋白定量相关。C、D 2 组患者入院比较，C 组红细胞压积(t=2.588, P=0.011)高于D 组；C、D 2 组治疗后比较，C 组24h 尿蛋白定量(Z=-2.791, P=0.005)、谷草转氨酶(Z=-2.861, P=0.004)、血降钙素原(Z=-2.095，P=0.036)高于D 组，C 组收缩压(Z=-2.633, P=0.008)低于D 组，2 组持续肾脏替代治疗/日间持续肾脏替代治疗时间(χ2=0.018，P=1.000)及血液灌流次数(χ2= 0.850, P=0.361)无统计学差异。结论急性胰腺炎合并急性肾损伤病死率高。高龄、感染重、胰腺损伤重、组织液渗出多常伴有肾脏和其他多脏器的损伤。感染不仅是肾脏损伤的起因，也是肾功能预后不佳的影响因素。血液净化治疗是否有助于急性胰腺炎合并急性肾损伤患者肾功能的恢复有待进一步研究证实。 计量指标

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维持性血液透析患者心脏磁共振初始T1 mapping 表现及相关因素分析 姚理京,孙芳,沈洋,刘婧,马丽洁,刘敏,周亦伦 2017 (12):  816-821.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2017.012.006 摘要 ( 403 )   PDF(510KB) ( 459 )   目的应用心脏磁共振(cardiovascular magnetic resonance imaging, CMRI)初始T1mapping 技术探究维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的心肌纤维化病变，并探寻MHD 患者心肌纤维化病变的相关因素。方法选取32 例MHD 患者行CMRI 检查，并收集动态血压数据及各项化验结果，另选取14 例健康志愿者作为对照组，行CMRI 检查。探究两组人群心肌初始T1 值的差异，及MHD 患者初始T1 值的改变与动态血压指标、各项实验室化验结果之间是否存在相关性。结果MHD组患者心脏初始T1 值高于对照组(1208.9±90.9ms 比1134.5±28.1ms)，差异具有统计学意义(F=4.270，P=0.045)，MHD 组患者左室基底段[(1213.1 ± 89.1)ms]、室中段[(1200.6 ± 89.8)ms]、远段[(1213.1±10.3)ms]初始T1 值之间无显著性差异(F=0.186,P=0.831)。MHD 组患者心脏初始T1 值与全段甲状旁腺素水平呈正相关(r=0.418，P =0.017)，与三酰甘油水平呈负相关(r=-0.366，P=0.039)；初始T1 值与44h 平均收缩压、44h 平均舒张压、收缩压变异和舒张压变异之间均不存在线性相关关系(r1=0.204，P1=0.320；r2=0.316，P2=0.208；r3=0.259，P3=0.402；r4=0.135，P 4=0.662)。MHD 患者心脏初始T1 值与左室舒张末期容积/体表面积、左室收缩末期容积/体表面积、左室质量指数呈正相关(r1=0.528，P 1=0.014；r2=0.506，P 2=0.019；r3=0.600，P 3=0.005)，与射血分数(ejection fraction,EF)呈负相关(r=-0.551，P =0.010)，与心脏指数无线性关系(r=-0.210，P=0.357)。结论MHD 患者心肌初始T1 值较健康人高，提示其心肌纤维化程度重，初始T1 值大小与心脏结构、功能指标关联密切，全段甲状旁腺素、三酰甘油可能在MHD患者心肌纤维化的发生、发展过程中起重要作用。 计量指标

综述

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慢性肾脏病合并HCV 感染治疗进展 林黄芬,沈婷,张园园,沈娴 2017 (12):  822-826.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2017.012.007 摘要 ( 492 )   PDF(384KB) ( 505 )   慢性丙型肝炎病毒(chronic hepatitis C，HCV)感染的治疗在过去的几年取得了长足的进步。但某些特定人群中：如肾功能不全或肝硬化患者的HCV 治疗仍然是一个难题。慢性肾脏病患者HCV感染率较普通人群高，发病率和死亡率也更高。因此，感染HCV 的肾脏病患者应及时接受抗病毒治疗。直接抗病毒药物(Directly-acting antiviral agent，DAA)出现使合并HCV 感染的慢性肾脏病患者治疗取得突破性进展。但慢性肾脏病患者最佳DAA 治疗方案仍有争议，本文就合并HCV 感染的慢性肾脏病患者抗病毒治疗作一综述。 计量指标

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骨化三醇抵抗研究进展 伍宏伟,余宗超,尹良红,刘璠娜 2017 (12):  827-829.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2017.012.008 摘要 ( 616 )   PDF(341KB) ( 625 )   继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是慢性肾脏病的严重并发症之一。SHPT 的发生发展会继发骨代谢性疾病，血管钙化，心血管疾病等不良并发症以及增加患者死亡率。临床可用骨化三醇治疗SHPT，但存在20%～30%患者对骨化三醇治疗抵抗，研究发现骨化三醇抵抗与FGF23、甲状旁腺大小、维生素D 受体、维生素D 受体基因多态性有关。对此部分患者转换其他药物(帕立骨化醇、西那卡塞)或行甲状旁腺微创消融、手术切除甲状旁腺治疗可获一定疗效，为骨化三醇抵抗的SHPT 患者提供新的治疗手段。 计量指标

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包裹性腹膜硬化症的治疗新进展 闵旭,崔文鹏,刘声茂,刘树军,苗里宁 2017 (12):  830-833.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2017.012.009 摘要 ( 557 )   PDF(369KB) ( 677 )   包裹性腹膜硬化症是长程腹膜透析罕见但严重的并发症，其发生率随腹膜透析治疗时间的延长而增加。包裹性腹膜硬化症早期临床表现往往不典型，缺乏特异性的诊断手段，进展至晚期主要表现为肠梗阻症状，死亡率较高。本文就近年来探讨包裹性腹膜硬化症治疗的相关文献进行综述，总结包裹性腹膜硬化症的治疗新进展。 计量指标

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成纤维细胞生长因子23 与慢性肾脏疾病及其并发症研究进展 李一丁,李艳 2017 (12):  834-837.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2017.012.010 摘要 ( 376 )   PDF(281KB) ( 1008 )   成纤维细胞生长因子23 是钙磷代谢平衡研究的热点之一。FGF23 主要通过FGF 受体及其共受体蛋白Klotho 作用于肾脏、甲状旁腺等靶器官，与甲状旁腺激素、1,25(OH)2D3、Klotho 蛋白之间关系密切，共同调节机体钙磷平衡。在慢性肾脏疾病及其并发症患者中，FGF23 水平明显升高，并与进展为终末期肾病、心血管事件、死亡相关。目前临床上提出了一系列可能降低FGF23 水平的措施，临床医师应充分关注CKD患者体内FGF23 水平，以帮助判断CKD患者病程进展，采用科学的干预措施改善预后。 计量指标

护理研究

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维持性血液透析患者主要照顾者的照顾负担研究 杨冬菊,蒋晓莲 2017 (12):  838-841.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2017.012.011 摘要 ( 408 )   PDF(390KB) ( 477 )   目的了解维持性血液透析患者主要照顾者的照顾负担现状，分析其影响因素。方法采取方便抽样，对95 例接受维持性血液透析治疗的患者及其主要照顾者进行问卷调查，用Zarit 照顾者负担量表评估照顾者的照顾负担。结果74.7%(71 例)的照顾者存在不同程度的照顾负担，以轻度负担(56例，占58.9%)为主；多因素分析结果显示，患者的活动能力(β=-6.575，P＜0.001)、照顾者的居住状况(β=13.883，P=0.017)和照顾者的健康状况(β=9.636，P＜0.001)是维持性血液透析患者主要照顾者照顾负担的影响因素。结论大部分维持性血液透析患者的主要照顾者面临不同程度的照顾负担。不同活动情况的患者及不同居住和健康状况的照顾者，照顾负担有显著性差异。应注重照顾者照顾负担的动态评估，采取针对性的措施缓解照顾者的照顾负担。 计量指标

血管通路

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尿激酶肝素混合封管在带涤纶套双腔透析导管中的应用效果观察 马捷,陈丽,王海军,李国旗 2017 (12):  842-845.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2017.012.012 摘要 ( 705 )   PDF(437KB) ( 701 )   目的探讨分析尿激酶肝素混合封管在带涤纶套双腔透析导管中应用后的通畅性和安全性。方法将北京市普仁医院血液净化中心中心使用带涤纶套的双腔透析导管的患者共42 例随机分为2 组，研究组定期尿激酶与肝素混合液封管，对照组常规肝素封管，观察这2 组患者12 月内平均透析血流速、静脉压、导管功能良好例数、导管功能不良例数、更换导管例数，并监测患者的自发出血例次及凝血功能，以分析尿激酶封管在带涤纶套双腔透析导管中应用后的通畅性和安全性。结果尿激酶与肝素混合液封管后，导管血流量明显高于肝素封管组[观察6 月时：(207.813±27.397)ml/min 对(172.877±21.072)ml/min，t=4.632，P＜0.001；观察12 月时(177.885±23.421)ml/min 对(151.836±28.817)ml/min，t=3.215，P=0.001]，静脉压低于肝素封管组[观察6 月时:(50.684±21.081)mmHg 对(66.211±18.669)mmHg，t=2.527，P=0.008；观察12 月时(76.919 ± 32.543)mmHg 对(113.937 ± 43.864)mmHg，t=3.106，P=0.002]且导管功能好于肝素封管组(导管功能功能良好例数:18 例对10 例，χ2 =5.250，P=0.022；导管功能功能不良例数:2 例对7 例，χ2 =5.091，P=0.024；更换导管例数:1 例对4 例，χ2 =3.872，P=0.049)。两组患者均无自发性出血，且凝血功能检查无统计学差异[凝血酶原时间:(12.769±2.733) s对(12.580±1.346)s，t=0.284，P=0.389；国际标准化比值:1.032±0.139 对1.021±0.154，t=0.243，P=0.405；凝血酶时间:(18.501±1.439)s 对(17.903±0.895)s，t=1.617，P=0.057；纤维蛋白原:(2.696±0.928)g/L 对(2.704±1.437)g/L，t=0.021，P=0.492；活化部分凝血酶原时间:(35.926±6.544)s 对(34.406±7.327)s，t=0.709，P=0.241]。结论应用尿激酶肝素混合液封管，可降低带涤纶套双腔透析导管功能不良发生率，保证透析充分性，且对全身凝血功能无不良影响。 计量指标

透析查房

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腹膜透析合并透析相关性心包炎1 例并文献复习 王超,赵慧萍,杨冰,武蓓,燕宇,左力,王梅 2017 (12):  846-850.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2017.012.013 摘要 ( 414 )   PDF(406KB) ( 728 )   透析相关性心包炎是终末期肾脏病透析患者少见的并发症，常隐匿起病，无特异性临床表现、体征，早期不易诊断，一旦出现心包填塞，死亡风险很高。透析不充分和/或液体超负荷可能是其发生的原因。既往报道透析相关性心包炎在终末期肾脏病患者中发病率较高。近年来，由于透析技术及诊治水平的不断提高，透析相关性心包炎的发生明显降低，国内少有报道。因此，做好对透析相关性心包炎的早期识别，明确诊断及综合管理，就显得尤为重要。 计量指标

中心管理

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血液透析连接管路的设计及临床应用 王潘,朱春平,唐春苑 2017 (12):  851-852.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2017.012.014 摘要 ( 487 )   PDF(593KB) ( 617 )   计量指标

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血液透析用水处理系统反渗透膜的污染与清洗 谷林,于小勇,陈文静 2017 (12):  853-855.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2017.012.015 摘要 ( 493 )   PDF(409KB) ( 537 )   目的探讨血液透析用水处理系统反渗透膜的污染与清洗方法。方法根据血液透析用水处理系统的运行原理及反渗透膜污染物的性质，结合陕西省中医医院血液透析室反渗透膜清洗的实战经验，提出了血液透析用水处理系统反渗透膜的清洗方法。结果采用先碱洗(0.1%的氢氧化钠溶液)后酸洗(2%的柠檬酸溶液)，借助于水处理系统的消毒程序来完成反渗透膜清洗过程的方法，能够达到良好的清洗效果，恢复反渗透系统的性能。结论该方法可为广大血液透析行业反渗透膜的清洗提供参考和借鉴。 计量指标

短篇报道

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输尿管肾镜异物钳在动静脉内瘘血栓形成行微创取栓术2例 杨建国,张春秀,何细飞 2017 (12):  856-856.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2017.012.016 摘要 ( 371 )   PDF(192KB) ( 390 )   计量指标