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2023年, 第22卷, 第08期　刊出日期：2023-08-12 上一期    下一期

专家共识

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慢性肾脏病合并非瓣膜性心房颤动患者抗凝管理的专家共识 慢性肾脏病非瓣膜性心房颤动抗凝管理工作组 2023 (08):  561-573.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.08.001 摘要 ( 513 )   PDF(782KB) ( 328 )   慢性肾脏病合并非瓣膜性心房颤动患者存在血栓栓塞类疾病、出血发生率高等特点，此类患者抗凝治疗是肾脏科医生和心脏科医生的难点。基于当前诊疗现状，本专家共识由肾脏病、心脏病、药学专家组成的编写委员会共同编写，结合循证医学证据及临床使用经验，系统介绍了慢性肾脏病合并非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞风险及出血风险评估、抗凝时机及用药选择等。目的在于指导、规范慢性肾脏病合并非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗，提高临床诊疗水平。 计量指标

临床研究

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血清HO-1、HIF-1α及FGF23对腹膜透析患者血管钙化的影响 陈惠霞 王玮玮 党 珊 赵占锋 2023 (08):  574-578.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.08.002 摘要 ( 84 )   PDF(565KB) ( 18 )   目的  探讨血清血红素加氧酶-1(heme oxygenase-1，HO-1)、低氧诱导因子-1α(hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α)及成纤维细胞生长因子23(fibroblast growth factor23，FGF23)对腹膜透析患者血管钙化的影响。 方法  选取2019年5月—2022年5月焦作煤业(集团)有限责任公司中央医院收治的109例腹膜透析患者，采用腹部侧位X线平片检测腹膜透析患者血管钙化情况。根据是否发生腹主动脉钙化分为钙化组、无钙化组。比较2组血清HO-1、HIF-1α、FGF23水平、临床资料，采用Logistic回归分析腹膜透析患者腹主动脉钙化的影响因素，采用ROC曲线分析血清HO-1、HIF-1α、FGF23水平对腹主动脉钙化的预测价值。 结果  钙化组血清HO-1水平低于无钙化组(t=5.762，P＜0.001)，HIF-1α、FGF23水平高于无钙化组(t=8.176、9.382，均P＜0.001、＜0.001)；Logistic回归分析显示年龄(OR =1.359，95% CI 1.048～1.763，P＜0.001)、血磷(OR =1.994，95% CI 1.123～3.539，P＜0.001)、HO-1(OR =0.857，95% CI 0.762～0.964，P＜0.001)、HIF-1α(OR =2.211，95% CI 1.156～4.228，P＜0.001)、FGF23(OR=3.916，95% CI 1.957～7.836，P＜0.001)是腹膜透析患者发生腹主动脉钙化的影响因素；HO-1、HIF-1α、FGF23及三者联合预测腹主动脉钙化的AUC分别为0.789、0.868、0.902、0.972。 结论  血清HO-1、HIF-1α、FGF23水平是腹膜透析患者腹主动脉钙化的独立影响因素，三者均对腹主动脉钙化具有一定预测价值，联合预测价值更高。 计量指标

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血液透析中甲磺酸萘莫司他抗凝的血药浓度与抗凝有效性观察 敖广宇 黄 兰 陈亭宇 李含雨 陈 民 2023 (08):  579-583.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.08.003 摘要 ( 757 )   PDF(414KB) ( 107 )   目的  探讨甲磺酸萘莫司他(nafamostat mesylate，NM)在血液透析中作为抗凝剂的安全性和有效性，以及其对维持性血液透析患者全身凝血功能的影响。方法 前瞻性分析2022年1月—9月于成都市第一人民医院肾脏内科接受治疗的12名维持性血液透析患者，分别采集透析上机前(动脉端)，透析中(透析1h、2h、3h、4h)滤器前、滤器后、动脉端，透析后15min(动脉端)的血液标本，测定NM的血药浓度及活化凝血时间(activated clotting time，ACT)。 结果  在透析中1h、2h、3h、4h，相同时间点监测ACT提示滤器前、滤器后、动脉端有统计学差异(F值分别为21.899，27.464，8.264，8.162；P值分别为   ＜0.001，＜0.001，0.001，0.001)，相同时间点两两比较均表现为动脉端最低，滤器前ACT较动脉端升高，滤器后ACT较滤器前降低；在透析中1h、2h、3h、4h，相同时间点监测NM血药浓度提示滤器前、滤器后、动脉端有统计学差异(F值分别为46.547，20.059，16.582，16.687；P值分别为＜0.001，＜0.001，＜0.001，  ＜0.001)，相同时间点两两比较均表现为动脉端NM血药浓度较其余监测点低，滤器前NM血药浓度较动脉端升高，滤器后NM血药浓度较滤器前降低。 结论  甲磺酸萘莫司他在血液透析体外循环中能有效发挥抗凝作用，其具备高透析清除率和快速体内代谢的特性，对全身凝血状态的影响较小，可作为高危出血风险患者血液透析时抗凝剂的新选择。 计量指标

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细胞外液/细胞内液、老年营养风险指数对血液透析患者长期生存的联合影响 干静娴 徐 佳 阮君英 洪其军 2023 (08):  584-589.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.08.004 摘要 ( 78 )   PDF(551KB) ( 14 )   目的  调查细胞外液/细胞内液(extracellular fluid/intracellular fluid，ECF/ICF)、老年营养风险指数(geriatric nutritional risk index，GNRI)对维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者长期生存的联合影响。 方法  回顾性分析2010年10月—2015年10月在台州市中心医院接受MHD且接受过常规生物电阻法身体成分分析的486例患者的病历资料。从病历中采集患者人口学和临床数据以及ECF/ICF，计算GNRI。患者按GNRI中位数[94.53(84.22,99.17)]和ECF/ICF中位数[0.56(0.41,0.87)]分为高GNRI组和低GNRI组、高ECF/ICF组和低ECF/ICF组、高GNRI+低ECF/ICF组(G1)、低GNRI+低ECF/ICF组(G2)、高GNRI+高ECF/ICF组(G3)、低GNRI+高ECF/ICF组(G4)。 结果 多因素线性回归分析发现ECF/ICF与GNRI独立相关(β=−0.247，P=0.001)。G1、G2、G3和G4组7年生存率分别为74.4%、57.6%、38.7%和20.9%(Log rank χ2=28.845，P＜0.001)。多因素COX比例风险回归分析显示：以G1为参照，G2、G3和G4死亡的调整HR分别为8.733(95% CI 3.620～47.715)、16.272(95% CI 6.416～64.333)和20.322(95% CI 11.383～73.261)。在基础模型中单独加入GNRI、单独加入ECF/ICF以及二者结合建立死亡风险模型后的C指数从0.714改善至0.743、0.813和0.831。 结论  ECF/ICF与GNRI独立相关，均为血液透析患者全因死亡率较强的预测因子。GNRI和ECF/ICF相结合可以提高预测死亡结局的能力。建议将二者纳入MHD患者常规评估。 计量指标

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超声引导下射频消融治疗慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进症的疗效及对喉返神经损伤的影响 赵新萍 王俊霞 2023 (08):  590-593.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.08.005 摘要 ( 50 )   PDF(437KB) ( 60 )   目的 探究超声引导下射频消融(radiofrequency ablation,RFA)治疗慢性肾脏病(chronical kidney disease,CKD)继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism,SHPT)的疗效及对喉返神经损伤的影响。 方法 选取2020年9月—2022年2月就诊于河南科技大学第一附属医院血液净化中心的18例CKD并SHPT的患者为研究对象，分别在RFA治疗前、治疗后1d、7d、1月、3月、6月采集患者静脉血，检测全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)、血磷、血钙、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)，并记录患者骨痛、皮肤瘙痒、肌力分级与并发症发生情况。 结果 RFA治疗后1d、7d、1月、3月、6月患者钙(F =38.637，P＜0.001)、磷(F =44.175，P＜0.001)、iPTH(F =369.836，P＜0.001)、ALP(F =29.954，P＜0.001)均低于治疗前。治疗后7d内患者血钙水平最低(较治疗前χ2=5.532，P =0.016)，补钙治疗后，血钙水平上升并平稳。治疗后患者骨痛视觉模拟评分(F =9.076，P＜0.001)、皮肤瘙痒症(F =439.309，P＜0.001)明显减轻，肌力分级升高(F =3.755，P＜0.001)。18例患者中6例(33.33%)出现不同程度低钙血症；5例(27.78%)发生喉返神经损伤，3例(16.67%)iPTH再升高，但无临床症状，未出现颈部疼痛情况。 结论 超声引导下RFA治疗CKD继发SHPT疗效显著，可减轻患者骨痛、瘙痒等，改善肌力，安全性较高。 计量指标

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维持性血液透析患者外周血骨钙素水平与腹主动脉钙化的关系研究 郭 玲 安智峰 宋 杰 2023 (08):  594-598.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.08.006 摘要 ( 61 )   PDF(474KB) ( 21 )   目的 研究维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者血清骨钙素水平及其与腹主动脉钙化的关系。 方法 采用观察性横断面研究方法，收集2020年1月一2022年12月武警特色医学中心血液净化中心收治的220例MHD患者临床资料。根据Kauppila钙化积分法评价腹主动脉钙化评分(abdominal aortic calcification scores,AACs)分为无或轻度腹主动脉钙化(AACs≤ 4)组(114例)和显著腹主动脉钙化(AACs＞4)组(106例)。使用Pearson相关性分析分析骨钙素与其他影响骨代谢参数相关性。使用多因素Logistic回归分析影响显著腹主动脉钙化发生的独立危险因素。 结果 全部患者的骨钙素水平为231.56(25.92，361.33)ng/ml。根据MHD患者不同年龄分层后，各年龄段的男女患者骨钙素水平均高于参考范围。与显著腹主动脉钙化组相比，无或轻度腹主动脉钙化组的年龄更小(t=9.783，P＜0.001)、透析时间更短(t=1.251，P=0.038)、男性更多(χ2=31.022,P＜0.001)、糖尿病史更少(χ2=119.216,P＜0.001)和血清骨钙素水平更低(t=6.481，P=0.029)。Pearson相关分析显示骨钙素与血清磷(r=0.511，P=0.001)、全段甲状旁腺激素(r =0.594，P=0.001)、成纤维细胞生长因子23(r=0.485，P=0.003)、AACs评分(r=0.413，P=0.0201)呈正相关，与年龄呈负相关(r=-0.356，P=0.039)。多因素Logistic回归分析可见患者的年龄(OR=1.151，95% CI：1.021～1.297，P=0.024)和骨钙素(OR=1.235,95% CI 1.068～1.427，P=0.003)是显著腹主动脉钙化的独立危险因素。 结论  MHD患者骨钙素水平升高，高水平骨钙素是腹主动脉钙化的独立危险因素。 计量指标

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慢性肾脏病分期、甲状旁腺激素及尿磷排泄分数关系的临床研究 杜晨露 王清华 朱慧敏 焦 夏 梁琦晨 左 力 2023 (08):  599-603.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.08.007 摘要 ( 90 )   PDF(452KB) ( 18 )   目的 对非透析依赖的慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者的全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)控制目标进行探讨。 方法 收集2016年3月一2022年10月在北京大学人民医院肾内科就诊的未行肾脏替代治疗的具有完整血尿生化结果的CKD患者，探讨估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、iPTH与尿磷排泄分数(fraction excretion of phosphate,FEP)之间的关系；利用R语言中的segmented函数绘制iPTH-FEP拟合曲线，查找FEP不再随着iPTH增加而增加的截断点。 结果 共纳入125例研究对象，当eGFR小于60 ml/(min·1.73m2)时，随着肾功能的下降，iPTH、FEP水平逐渐升高；当iPTH超过114.74 pg/ml后，FEP不再增加。 结论 当非透析依赖的CKD患者的iPTH升高到超过114.74 pg/ml时，其促进肾脏排泄磷的能力达到极限。 计量指标

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残余肾功能对维持性血液透析患者营养状况及生活质量的影响 黎双双 鄢建军 宁 勇 潘 昊 2023 (08):  603-607.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.08.008 摘要 ( 89 )   PDF(432KB) ( 14 )   目的 分析残余肾功能(residual renal function,RRF)对血液透析患者营养状况及生活质量的影响。 方法 选取血液透析患者67例，将患者透析前24h内尿量≥200 ml/d分为有RRF组、尿量＜200ml/d为无RRF组，收集患者临床资料，比较血浆白蛋白、前白蛋白、骨骼肌指数等营养指标；按年龄将2组患者进一步分为青年组(18～＜45岁)、中年组(45～＜60岁)和老年组(≥60岁)亚组，利用简明健康调查量表(the MOS 36 item short form health survey,SF-36)评估对应亚组患者的生活质量。 结果 ①有RRF组(n=27)患者血浆前白蛋白水平(t=2.167,P=0.034)及骨骼肌指数(t=4.131,P＜0.001)优于无RRF组(n=40)；②具有RRF的青年组(n=8)及老年组(n=7)生理职能(青年组：t=4.781,P＜0.001，老年组：t=2.306,P=0.036)、情感功能(青年组：t=3.606,P=0.005，老年组：t=2.542,P=0.023)、精神健康(青年组：t=2.621,P=0.026，老年组：t=2.518,P=0.024)、精力(青年组：t=4.111,P=0.002，老年组：t=2.165,     P=0.047)和社会功能(青年组：t=3.308,P=0.008，老年组：t=2.136,P=0.049)等5个维度SF-36评分均高于无RRF组青年组(n=9)及老年组(n=19)，躯体疼痛评分(青年组：t=3.400,P=0.007，老年组：t=2.439,  P=0.028)低于无RRF组；而有RRF的中年组(n=12)较无RRF的中年组(n=12)患者精神健康(t=2.513,  P =0.027)、精力(t=2.521,P =0.034)和社会功能(t=4.781,P =0.031)等3个维度SF-36评分更高，躯体疼痛评分(t=2.449,P=0.025)较低。 结论 具有RRF血液透析患者营养状况更好；RRF可全方位提高青年人群及老年人群生活质量，而对中年人群生活质量的影响有限。 计量指标

综述

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慢性肾衰竭血管钙化骨标志物的研究进展 廖晟淳 叶朝阳 2023 (08):  608-611.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.08.009 摘要 ( 107 )   PDF(401KB) ( 86 )   慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)-矿物质和骨异常(mineral and bone disorder,MBD)引发的血管钙化(vascular calcification,VC)导致了CKD患者的高心血管死亡率，是CKD重要的临床并发症。骨标志物可观测或参与到VC的过程，对VC的防治起到重要作用。本文将对VC的发生机制进行深入学习，并对常见的骨标志物如甲状旁腺激素(PTH)-25羟维生素D(25-VitD)-成纤维细胞生长因子23(FGF23)-Klotho间的相互反馈影响、骨钙素(osteocalcin,OCN)、I型胶原羧基端肽β特殊序列(carboxy-terminal peptide β special sequence,β-CTX)、总Ⅰ型胶原氨基端延长肽(total type I collagen amino-terminal extension peptide,tP1NP)及研究进展做一综述。 计量指标

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药物球囊在血管通路中的应用进展 鲍雪东 施娅雪 2023 (08):  612-615.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.08.010 摘要 ( 72 )   PDF(370KB) ( 14 )   血液透析通路是终末期肾病患者的生命线，血管内膜增生导致的血管狭窄是导致通路失功的主要原因。介入下经皮腔内球囊扩张血管成形术是解决通路狭窄的重要方法。近年来紫杉醇涂药球囊开始应用在血透通路中，但其价格相对昂贵，其疗效和社会经济性仍是医生考量的重要内容。本文将针对药物涂层球囊在血液透析通路的应用进展进行综述。 计量指标

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左旋肉碱在腹膜透析患者中的应用进展 刘爱春 赵慧萍 王 梅 2023 (08):  616-619.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.08.011 摘要 ( 84 )   PDF(397KB) ( 53 )   肉碱(carnitine,CN)是一种非必需氨基酸，参与长链脂肪酸向线粒体基质的转运，经β-氧化，产生能量。CN的主要来源是饮食摄入、肝脏和肾脏合成。透析患者由于摄入减少、缺乏内源性肾脏合成、经透析丢失等多种原因导致肉碱缺乏。肉碱缺乏症的症状包括红细胞生成刺激剂(erythropoiesis stimulating agents,ESAs)抵抗性贫血、肌肉无力、肌肉痉挛、低血压和血脂异常等。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)作为一种重要的肾脏替代治疗方式，具有保护残余肾功能、稳定血流动力学、无需血管穿刺、对日常生活影响较小等优势，被更多的终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)患者所接受。本文回顾左旋肉碱(L-carnitine,L-CN)在PD患者中的相关研究，从肉碱的特性、PD患者肉碱缺乏的原因及患病情况、PD患者补充左旋肉碱的疗效等方面进行综述。 计量指标

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应用No-touch技术分离静脉减轻动静脉内瘘手术后早期近吻合口静脉缺氧及内膜增生的机制及研究进展 陈朝进 焦自钊 张春华 2023 (08):  620-623.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.08.012 摘要 ( 82 )   PDF(446KB) ( 15 )   自体动静脉内瘘(autologous arteriovenous fistula,AVF)构建过程中近吻合口静脉分离所造成的滋养血管(vasa vasorum,VV)损伤及AVF手术后的血流动力学改变均可导致手术后早期近吻合口静脉缺氧，激活低氧诱导因子(hypoxia inducible factors,HIFs)以调节其下游信号通路促进血管壁的细胞增殖和胶原沉积，导致近吻合口静脉内膜增生(intimal hyperplasia,IH)与狭窄。冠状动脉旁路手术时，用于大隐静脉分离的No-touch技术 (no-touch technique,NTT)能够减轻静脉分离过程中所造成的静脉VV损伤，且保留的静脉周围组织具有外支撑作用，能够减轻手术后移植静脉的血流动力学改变，从而减轻近移植静脉的缺氧及IH。近年来，该技术亦开始应用于AVF构建过程中的静脉分离，并取得了良好的临床效果。本文将对应用该技术分离静脉构建AVF减轻手术后近吻合口静脉缺氧及IH的机制及研究进展进行综述。 计量指标

血管通路

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不同血管通路对维持性血液透析患者中性粒细胞与淋巴细胞比值的影响 刘凤华 许 焱 2023 (08):  624-628.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.08.013 摘要 ( 67 )   PDF(439KB) ( 46 )   目的  研究不同血管通路对维持性血液透析患者中性粒细胞与淋巴细胞比值及相关指标的影响。 方法  182例维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者，其中内瘘组130例，导管组52例，随访2年比较2组全血细胞、中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、C反应蛋白(CRP)及部分生化指标的变化。 结果  随访开始2年后导管组与内瘘组相比，淋巴细胞(χ2=-2.338,P =0.019)、NLR(χ2=2.347,P =0.019)、CRP(χ2=2.688,P =0.007)间差异有统计学意义，多元线性回归分析结果显示NLR与白细胞(β=0.287,P＜0.001)、血小板计数(β=0.944,P＜0.001)呈正相关。随访前后导管组与内瘘组相比，血红蛋白(χ2=2.460,P=0.015)、白蛋白(χ2=4.101,P＜0.001)差异有统计学意义。 结论  以中心静脉隧道导管作为血管通路的维持性血液透析患者微炎症状态更重，NLR更高，贫血和营养不良更严重。 计量指标

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血液透析过程中血压和泵控血流量与内瘘流量关系的研究 赵培楠 阮 琳 李 文 徐元恺 牛哲莉 杨艳丽 张丽红 2023 (08):  629-632.  doi: doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2023.08.014 摘要 ( 34 )   PDF(440KB) ( 19 )   目的  探索血液透析过程中血压和泵控血流量与内瘘流量(access flow,Qa)的关系。 方法  采用电子血压计和掌上超声分别测量透析前、透析开始后30分钟内泵控血流量分别为200、250、300 ml/min时的血压和Qa以及在透析2小时及4小时(下机前20分钟内)的血压和Qa。 结果 共纳入104例维持性血液透析患者。研究发现：①第一阶段(0～2h)、第二阶段(2～4h)Qa和平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)变化率呈正相关(r=0.447、0.355，均P＜0.001)。②透析前、透析2小时和透析4小时的MAP和Qa差异具有统计学意义(F=77.068、32.887，均P＜0.001)。③透析4小时的MAP和Qa分别比透析前降低了14.593 mmHg(95% CI：11.613～17.572，P＜0.001)、105.853 ml/min(95% CI：72.757～138.948，P＜0.001)。④对Qa变化率(y)与MAP变化率(x)进行线性拟合得出：y=0.75x，P＜0.001。⑤Qa与泵控血流量的升高差异无统计学意义(F=2.352，P=0.099)。 结论 在透析过程中，Qa随MAP下降而下降，MAP每降低10%，Qa将降低7.5%。Qa与泵控血流量无关。 计量指标

护理研究

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人工智能应用于血液透析的研究趋势：基于VOSviewer的可视化分析 刘佳丽 胡申玲 周佩如 莫鸿强 黄洁微 胡 波 2023 (08):  633-637.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.08.015 摘要 ( 156 )   PDF(907KB) ( 162 )   目的  探究人工智能(artificial intelligence,AI)应用于血液透析领域的研究现状与发展趋势。 方法 检索建库至2023年3月29日Web of Science核心合集数据库中科学引文索引扩展版和社会科学引文索引收录的AI应用于血液透析领域的文献，应用文献计量学的研究方法与VOSviewer软件对国家、研究机构、期刊、作者、关键词等进行可视化分析及视图展现。 结果 共有98篇论著和5篇综述纳入分析。近20年，AI应用于血液透析领域研究产出整体呈上升趋势，发文量居首位的国家是中国(n=37)，发文量最多的机构是费森尤斯医疗(n=16)。本领域目前及未来的前沿研究趋势为血液透析结局、影响因素以及并发症预测模型。 结论 使用文献计量学与VOSviewer软件进行研究分析，可直观地展现领域内的研究现状和前沿热点，为今后进一步的研究提供参考依据。 计量指标

透析查房

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血液透析患者动静脉内瘘血栓后手法按摩致肢端动脉菌栓播散1例并文献复习 杨艳丽 张丽红 李 文 孟福磊 阮 琳 2023 (08):  683-640.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2023.08.016 摘要 ( 128 )   PDF(961KB) ( 98 )   自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula,AVF)血栓形成是血液透析患者内瘘失功的常见病因。手法按摩因简单便捷被用于AVF血栓的紧急处理，但其可导致感染、栓子脱落等并发症，甚至危及生命。河北医科大学第一医院肾内二科收治1例AVF血栓形成后，因手法按摩致肢端动脉菌栓播散，合并多发转移性脓肿的患者，临床罕见，特为报道。 计量指标