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2019年, 第18卷, 第06期　刊出日期：2019-06-12 上一期    下一期

专家共识

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中国血液透析用血管通路专家共识(第2 版) 中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组 2019 (06):  365-381.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.001 摘要 ( 2875 )   PDF(545KB) ( 3230 )   计量指标

临床研究

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维持性血液透析患者瘦体质量与死亡风险相关性研究 王家林, 张敏, 王少艳, 龙刚 2019 (06):  382-385.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.002 摘要 ( 467 )   PDF(397KB) ( 845 )   【摘要】目的探讨维持性血液透析患者瘦体质量(lean body mass, LBM)与死亡风险的相关性。方法回顾性分析天津市人民医院血液透析中心符合研究标准的维持性血液透析患者，统计患者瘦体质量及其他资料。使用公式计算LBM=0.34×血清肌酐(mg/dl，1mg/dl=88.4μmol/L)+5.58×性别(女性为1，男性为0)+0.30×体质量(kg)+0.67×身高(inch)-0.23×尿素清除率-5.75,1inch=0.1254m。分析患者LBM 与死亡风险的相关性。结果最终入组维持性血液透析患者187 名。分析结果显示较高的LBM与年轻(H=3.273，P=0.049)、男性(χ2=4.174，P=0.041)、较高的体质量(F=6.438，P=0.027)、体质量指数(F=5.997，P=0.029)、血浆白蛋白(F=3.811, P=0.043)、血清肌酐(F=4.778，P=0.031)、血清磷(F=3.766，P=0.044)、血清甲状旁腺激素水平(F=3.498，P=0.047)相关。根据每20%患者人数将LBM 平均分为5 组(＜36.3, 36.3～40.7, 40.7～44.9, 44.9～49.4, ＞49.4kg)，将中间水平LBM 组(40.7～44.9 kg)作为对照组。进行多因素矫正分析发现较高的LBM与较好的生存率相关。与对照组比较，最低LBM组患者死亡风险增加31%(HR=1.31, 95% CI:1.11～1.53，P=0.043)，而最高LBM 组患者死亡风险下降15%(HR =0.85,95% CI: 0.72 ～0.95, P=0.038)。结论在维持性血液透析患者中，较高的LBM 与较低的死亡风险相关，我们可以谨慎的使用LBM来预测这类患者的死亡风险。 计量指标

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帕立骨化醇治疗血液透析患者伴继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察 李京, 李霞, 王怡 2019 (06):  386-389.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.003 摘要 ( 684 )   PDF(408KB) ( 1008 )   【摘要】目的探讨帕立骨化醇治疗血液透析伴继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism, SHPT)患者的有效性及安全性。方法纳入北京市第六医院维持性血液透析合并SHPT 患者11 例(帕立骨化醇起始剂量按0.04～0.10μg/kg 给药)。治疗起始后，监测血清全段甲状旁腺素(intact parathyroid hormone，iPTH)、钙、磷、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)水平并评估视觉模拟法(visual analogue scale，VAS)评分。本观察性研究的主要疗效指标为治疗12 周后，iPTH 水平较基线下降＞50%的患者比例。次要疗效指标包括：治疗12 周后，iPTH 平均水平较基线的下降幅度；iPTH 水平降至150～300pg/m1 的患者比例；研究结束时不良事件的发生率。结果11 例患者基线平均iPTH 水平为(1283.56±443.71)pg/ml，接受12 周帕立骨化醇治疗后，平均iPTH 水平降至(346.38± 223.72)pg/ml，差异有统计学意义(t=6.578，P＜0.001)，下降73.01%。全部11 例患者的终点iPTH 水平较基线下降幅度均超过50%，达到主终点的患者比例为100%。研究结束时，共有7 例患者的iPTH 水平降至150～300pg/ml范围内，达标比例为63.64%。11 例患者的终点血清钙、磷及ALP 的平均水平较基线无显著变化，均无统计学意义(t 值分别是2.952，1.305，1.513；P 值分别是0.088，0.206，0.145)，VAS 评分较基线显著降低(t=15.976,P＜0.001)。仅有1 例患者发生高钙血症(血钙水平为2.64mmol/L)。结论本研究证实，帕立骨化醇能够有效治疗血液透析患者SHPT，显著降低血清iPTH 水平和患者骨痛VAS 评分，同时血钙、磷变化相对稳定。 计量指标

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血液透析中运动对维持性血液透析患者炎症、氧化应激及内皮功能的影响 王晓菁, 张昆, 葛颜, 王爱丽, 余晨 2019 (06):  390-393.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.004 摘要 ( 357 )   PDF(379KB) ( 913 )   【摘要】目的探讨血液透析中运动对血液透析患者炎症、氧化应激及内皮功能的影响。方法筛选2015 年3 月～2016 年3 月在同济大学附属同济医院维持性血液透析超过6 个月的40 例患者，随机分为实验组和对照组，每组20例，实验组接受透析中运动。实验前后收集一般资料及生化检查如血红蛋白、超敏C-反应蛋白、血清白蛋白、尿素清除指数Kt/V、血钙磷及甲状旁腺激素等，ELISA 方法检测白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、氧化低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein, oxLDL)、血清可溶性细胞间粘附分子(serum soluble intercellular adhesion molecule,sICAM)及血清可溶性血管细胞粘附分子(serum soluble vascular cell adhesion molecule,sVCAM)。结果经24 周干预后，实验组血红蛋白、血清白蛋白、尿素清除指数Kt/V、IL-6 及oxLDL 较干预前均无显著差异(t 值分别为-0.110, -1.396, -0.889, -0.229, 0.385, P 值分别为0.913, 0.171, 0.380, 0.820, 0.702)，实验组血磷、hsCRP、sICAM及sVCAM 较干预前差异具有统计学意义(t 值分别为2.039, 2.219, 2.309, 2.211, P 值分别为0.048, 0.033, 0.026, 0.033)，干预后实验组Kt/V、hsCRP、sICAM 及sVCAM 较对照组差异具有统计学意义(t 值分 别为3.706,-3.144,-2.570,-3.272,P 值分别为0.001,0.003,0.014,0.002)。结论血液透析中运动可改善维持性血液透析患者炎症及内皮功能，但对氧化应激没有明确作用。 计量指标

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终末期肾病患者首次血液透析情况的研究 余姝, 朱文芳, 巢军, 吴其顺, 夏炎, 何建强 2019 (06):  394-396.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.005 摘要 ( 481 )   PDF(410KB) ( 786 )   【摘要】目的了解终末期肾病(end stage renal diease，ESRD)患者首次透析时临床情况差异，为持续改进透析前慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)管理提供依据。方法采用单中心的回顾性研究，纳入2015 年3 月～2018 年8 月在江苏大学附属医院进行首次血液透析(hemodialysis，HD)的ESRD 患者272 例，其中糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)患者120 例为DN 组，非DN 患者152 例为非DN 组，了解这些患者进入HD 时的临床情况，并比较2 组患者首次HD 时的原因、透析通路及进入透析时实验室指标的差异。结果DN 组透析前CKD 门诊就诊人数明显多于非DN 组(t=14.777,P＜0.001)。2组患者进入HD时的直接原因，DN组患者以心力衰竭为主，非DN组患者以尿毒症症状为主。进入HD时DN组血红蛋白、肾小球滤过率明显高于非DN组(t 值分别为3.190,7.155；P 值分别为0.002，＜0.001)，血尿素氮、血肌酐、血磷和全段甲状旁腺激素水平明显低于非DN 组(t 值分别为-5.736,-8.231，-3.785，-3.116；P 值分别为＜0.001，＜0.001，＜0.001，0.002)。首次血液透析时2 组在血管通路选择方式比较上有统计学差异(χ2=4.917，P =0.027)。结论DN 为本中心近3 年新发终末期肾病血液透析患者首位 原发病因。DN 患者进入血液透析时的估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)相对较高，心力衰竭是DN 患者进行首次血液透析最常见原因。首次血液透析时血管通路中心静脉导管使用比例很高，需要进一步加强透析前慢性肾脏病门诊的管理，提高计划性动静脉内瘘建立的比例，降低中心静脉插管的比例。 计量指标

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自动化腹膜透析在紧急起始的腹膜透析患者中的应用观察 杨刘阳, 杨芳, 裴华颖 2019 (06):  397-401.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.006 摘要 ( 340 )   PDF(445KB) ( 884 )   【摘要】目的观察自动化腹膜透析(automated peritoneal dialysis，APD)在紧急起始的腹膜透析患者的临床应用。方法选取河北医科大学第二医院54 例新置管的终末期肾衰竭患者，根据透析模式分为手工换液组(manual exchange peritoneal dialysis, MPD 组)和自动化腹膜透析组(APD 组)，分别观察1 周，并记录一般情况及生化指标、日平均透析量、超滤量、尿量、导管并发症等变化情况。结果透析治疗前2 组患者基线指标无显著差异。透析治疗1 周时APD 组和MPD 组2 组收缩压(t1=2.481, P1=0.023；t2=2.168, P2=0.038)、血尿素氮(t1=6.911, P1＜0.001；t2=7.661,P2＜0.001)、血肌酐(t1=3.191, P1=0.005；t2=3.363, P2=0.002)、血磷(t1=3.603,P1=0.002；t2=4.043,P2＜0.001) 较前下降，血红蛋白(t1=2.351, P1=0.030；t2=2.352, P2=0.025)、血钙(t1=3.008, P1=0.007; t2=2.933,P2=0.006)、血钠(t1=2.289,P1=0.034；t2=2.691,P2=0.011)较前升高。透析治疗期间，APD 组患者食欲改善较MPD 组改善明显(t=2.711,P=0.012)；在超滤量(t=4.067,P＜0.001)、尿量(t=2.173,P=0.035)、体质量(t=2.093,P=0.044)、血尿素氮(t=3.257,P=0.002)方面较MPD 组改善显著；2 组均无导管并发症发生。结论紧急起始行腹膜透析的终末期肾病患者使用APD清除毒素、改善症状效果好，患者耐受性好。 计量指标

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维持性腹膜透析和血液透析治疗儿童终末期肾病的临床分析和疗效比较 沈茜, 方晓燕, 孙玉, 翟亦晖, 饶佳, 陈径, 张俊, 张欣, 缪千帆, 周清, 张慧, 徐虹 2019 (06):  402-405.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.007 摘要 ( 325 )   PDF(408KB) ( 782 )   【摘要】目的分析腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)和血液透析(hemodialysis，HD)治疗儿童终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)临床特征和疗效比较。方法收集2011 年1 月～2018 年6月在复旦大学附属儿科医院接受透析治疗的ESRD 患儿资料，比较2 组临床特征和转归。结果231 例PD 和50 例HD 患儿纳入研究，PD 组起始透析年龄小于HD 组(t=-4.998，P＜0.001)，透析随访中血红蛋白(t=0.560，P=0.576)、血钙(t=0.000，P=1.000)、血磷(t=0.448，P=0.657)、甲状旁腺素(t=- 1.828，P=0.069)、超声心动图左室重量指数(Z=-0.750，P=0.455)等均无差异。PD 组待肾时间与HD 组相仿(t=-0.733，P=0.467)，2 组患儿转归无差异(P=0.334)。结论82%患儿以PD 为首选透析模式，PD 和HD 在ESRD 并发症、待肾时间和转归方面均相似。 计量指标

基础研究

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尿毒症大鼠肠道巨噬细胞向促炎型分化加重微炎症状态研究 孙凌霜, 刘华, 魏萌, 梁珊珊, 刘思秀, 薛瑾虹, 史珂慧, 蒋红利 2019 (06):  406-410.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.008 摘要 ( 301 )   PDF(789KB) ( 806 )   【摘要】目的探讨尿毒症大鼠肠道巨噬细胞功能及其与尿毒症微炎症状态的关系。方法SD 大鼠随机分为：5/6 肾切除手术建立的尿毒症组和假手术组。检测血中内毒素、C 反应蛋白(C reactive protein，CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。透射电子显微镜观察肠巨噬细胞形态；检测肠组织切片中巨噬细胞活化指标CD11a 和诱导型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase，iNOS)表达；realtime-PCR、Western Blot 法检测巨噬细胞表面的早期生长因子1(early growth response gene 1，EGR1)及Toll 样受体4(Toll-like receptor 4，TLR4)mRNA 和蛋白的表达；检测肠组织切片中细胞间粘附分子1(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)、TGF-β的表达。结果尿毒症组与假手术组相比血中内毒素、IL-6、TNF-α和CRP明显增加水平显著增加(t 值分别为- 5.145，- 3.776，- 3.553，- 10.468；P 值分别为＜0.001，0.001，0.002，＜0.001)。尿毒症组的巨噬细胞突触和伪足较假手术组少。尿毒症大鼠肠组织内CD11a 和iNOS染色表达多；EGR1 及TLR4mRNA 和蛋白表达多；ICAM-1、转化生长因子-β(transforming growth factor，TGF-β)在尿毒症组表达多。结论尿毒症状态下肠道巨噬细胞向M1 型活化；巨噬细胞吞噬功能障碍；巨噬细胞炎症级联反应通过脂多糖激活EGR1 及TLR4，引起iNOS、TGF-β表达增多，血中CRP、IL- 6、TNF-α水平增加，加重微炎症状态。 计量指标

综述

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生物电阻抗分析在维持性血液透析患者容量管理的应用现状 张周沧, 王梅 2019 (06):  411-414.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.009 摘要 ( 433 )   PDF(375KB) ( 774 )   【摘要】容量超负荷使维持性血液透析(maitaining hemodialysis dialysis，MHD)患者心血管和全因死亡率增加，而容量不足可使低血压相关不良事件增加、残肾功能减退，甚至导致心脏顿抑。因此精准的容量管理对于MHD 患者的预后至关重要。通过临床评估患者容量状态，因其影响因素众多，故无法客观、准确评价容量状态。目前生物电阻抗分析(bioimpedance analysis，BIA)已成为临床最常用的客观评价血液透析患者容量状态的方法，具有精确、非侵入性、便捷、廉价等优势。本文就BIA 在MHD 患者容量和血压管理、对残肾功能以及长期预后如心血管、住院率、死亡率的影响做一综述。 计量指标

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经皮腔内血管成形术治疗动静脉内瘘的研究进展 江思敏, 胡波, 余宗超, 黄德绪, 梁文学, 尹良红 2019 (06):  415-417.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.010 摘要 ( 212 )   PDF(259KB) ( 1224 )   计量指标

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血液透析患者口腔问题的伦理思考 田红, 雷军宁, 杨洁, 张鲜绸 2019 (06):  418-419.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.011 摘要 ( 239 )   PDF(356KB) ( 804 )   计量指标

血管通路

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甲状旁腺全切除加前臂移植术后动静脉内瘘早期失功的临床分析 葛益飞, 杨光, 俞香宝, 王宁宁, 查小明, 邬步云, 毛慧娟, 孙彬, 曾鸣, 邢昌赢 2019 (06):  420-423.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.012 摘要 ( 314 )   PDF(389KB) ( 830 )   【摘要】目的回顾性分析甲状旁腺全切除加前臂移植术后动静脉内瘘早期失功的原因及影响因素。方法选择2011 年9 月～2015 年5 月在南京医科大学第一附属医院接受甲状旁腺全切除加前臂移植的497例尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者。其中14例患者在术后24h内发生动静脉内瘘失功。选择同期手术的28 例内瘘功能正常的患者(对照组)，进行1:2 匹配，比较内瘘失功组与对照组的一般情况、手术前后的血压以及生化参数等的变化。结果14例患者中有2例在术后透析过程中发生内瘘穿刺处血肿，1例患者术中发现甲状腺癌而同时行甲状腺癌根治术，2 例术中出现血压明显下降；1 例在既往7 年中内瘘失功6 次，本次在术后12h 出现内瘘失功。动静脉内瘘失功组的手术前后收缩压下降值(20.28±17.72)mmHg 较对照组的(3.11±17.58)mmHg 存在明显差异(t =2.978，P =0.005)；收缩压的降低与手术前后血钙水平的降低相关(r=0.385,P =0.012)。回归分析提示手术前后收缩压的下降是术后动静脉内瘘早期失功的危险因素(HR =1.053,95% CI 1.012～1.095, P=0.010)。结论甲状旁腺全切除加前臂移植术后可能发生动静脉内瘘早期失功。手术前后收缩压的下降是术后动静脉内瘘早期失功的危险因素，术后透析过程中血肿的发生也需要密切关注。 计量指标

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小血管后壁腔内进针连续缝合法在动静脉内瘘中的应用 张展, 张帆, 李月影, 杨光 2019 (06):  424-426.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.013 摘要 ( 187 )   PDF(766KB) ( 976 )   计量指标

血液滤过吸附

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静脉动脉体外膜肺氧和联合CRRT 支持患者延迟肾功能恢复1 例 郝彤, 刘松桥 2019 (06):  427-427.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.014 摘要 ( 186 )   PDF(265KB) ( 666 )   计量指标

护理研究

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甘肃省血液透析患者透析知识和自我管理的相关性分析 包明, 郭振霞, 李晓学, 田丽, 刘田田, 张莉 2019 (06):  428-430.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.015 摘要 ( 254 )   PDF(379KB) ( 988 )   【摘要】目的了解维持性血液透析患者的透析知识水平和自我管理能力的现状，探讨2 者的关系。方法采用自行设计的一般资料调查表、血液透析患者知识水平问卷和自我管理量表对甘肃省273 名维持性血液透析患者进行调查，并分析调查结果。结果患者透析知识水平得分在2～24 分之间，总分为(13.94±5.00)分，其与年龄有关；自我管理能力得分在31～80 分之间，总分为(59.12±10.46)分，4 个维度从优到差：情绪处理、伙伴关系、执行自我护理、问题解决；透析知识水平和自我管理能力呈正相关(r＝0.433，P＜0.001)。结论医护人员应加强对患者在医院透析期间的透析知识教育，提高患者自我管理能力，改善生活质量。 计量指标

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症状管理顾问在维持性血液透析患者症状群管理中的应用研究 胡倩, 程文芸, 贺静, 王辉, 张海峰 2019 (06):  431-434.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.016 摘要 ( 242 )   PDF(392KB) ( 847 )   【摘要】目的探讨设置症状管理顾问对维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者症状群管理的效果。方法选择2017 年6 月2018 年6 月在荆州市第二人民医院血液净化中心行血液透析治疗的130 例患者为研究对象，将2017 年6～12 月未采用症状管理顾问进行症状群管理的65 例患者设为对照组，2018 年1～6 月采用症状管理顾问进行症状群管理的65 例患者设为干预组。比较2 组患者症状群的发生率、患者的生存质量、患者满意度等结局指标。结果干预组患者症状群的发生率低于对照组(尿毒症一般症状群，χ2=43.973，P＜0.001；心肺系统症状群χ2=26.252，P＜0.001；消化道症状群χ2=57.754，P<0.001；情感症状群χ2=34.001，P＜0.001；水电解质症状群χ2=43.726，P<0.001；生存质量得分高于对照组(干预1 个月后，t=4.435，P＜0.001；干预3 个月后，t=15.809，P＜0.001；干预6 个月后，t=30.225，P＜0.001)，满意度得分高于对照组(干预1 个月后，t=19.139，P＜0.001；干预3 个月后，t=20.919，P＜0.001；干预6 个月后，t=5.882，P＜0.001)，差异有统计学意义。结论设置症状管理顾问可降低MHD患者症状群的发生率，提高患者生存质量、患者满意度，值得临床推广应用。 计量指标

指南解读

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2018 年欧洲泌尿生殖放射学会造影后急性肾损伤防治指南的解读 姚英 2019 (06):  435-438.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.017 摘要 ( 485 )   PDF(269KB) ( 1037 )   【摘要】2018 年3 月欧洲泌尿生殖放射学会对比剂安全使用委员会发布了新版对比剂使用指南。与2011 年版指南相比，新版指南更新了造影后急性肾损伤的相关术语和定义，详细阐述了慢性肾脏病患者接受血管内注射碘造影剂检查时的危险评估方法和预防措施。新版指南还包括了关于透析患者以及服用二甲双胍的糖尿病患者接受碘造影剂检查时的建议。本文就新版指南的主要内容和更新进行了介绍和解读。 计量指标