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2015年, 第14卷, 第05期　刊出日期：2015-05-12 上一期    下一期

临床研究

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甲状旁腺切除术对尿毒症血透患者血磷及骨代谢的影响 李屾森,毛建萍,王梦婧,丁旻雯,张敏敏,袁立,黄碧红,陈靖 2015 (05):  256-260.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2015.05.001 摘要 ( 449 )   HTML ( 1 )   PDF(750KB) ( 400 )   目的探讨甲状旁腺切除术对尿毒症血液透析患者血磷及骨代谢的影响，分析影响血磷的主要因素。方法选取2008 年1 月～2013 年12 月在复旦大学附属华山医院接受甲状旁腺切除术的尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进患者，收集患者术前1 天、术后1、3 和7 天的血清及血浆标本，检测各时间点各项血生化指标、调磷因子及骨代谢指标，并进行相关性分析。结果甲状旁腺切除术后各时间点(1、3、7 天)血甲状旁腺素(PTH)水平较术前明显下降，差异有统计学意义。同时，术后3 天的血磷水平从术前2.26±0.55mmol/L 明显下降至正常水平1.37±0.40mmol/L(P＜0.01)。术后血成纤维细胞生长因子23(FGF23)水平逐渐下降，至术后7 天与术前相比具有显著下降(418.65±280.74 pg/mL vs. 680.75±307.71 pg/mL)。同时，术后1 天血清骨特异性碱性磷酸酶(BAP) 由术前727.50 ± 30.14U/L 降至551.25± 60.61 U/L，Ⅰ型胶原交联羧基末端肽(ICTP)由术前20.11±2.56μg/L 降至13.75±2.95μg/L，差异均有统计学意义。相关性分析显示血磷与PTH、血钙、FGF23、25 羟维生素D3(25(OH)D3)、BAP 及ICTP均有显著相关性，但多因素回归分析证实血浆FGF23 水平是影响血磷的决定因素。结论甲状旁腺切除术可以显著纠正高磷血症，改善骨代谢异常，骨骼产生的FGF23 是决定血磷的关键因素。 计量指标

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不同血液净化模式对合并急性肾损伤的危重病人治疗评价 钟波 韦佳美 那宇 2015 (05):  261-265.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2015.05.002 摘要 ( 244 )   HTML ( 0 )   PDF(507KB) ( 424 )   目的  对照间断高容量前稀释在线血液滤过(HF)和标准血液透析(HD)2种不同的血液净化模式对合并急性肾损伤的危重患者临床预后差异。方法设计1项单中心、前瞻性、随机对照研究，对照一组合并急性肾损伤的成年危重病患者使用2 种不同血液净化模式后死亡率和肾功能恢复率。随访终点为60天的预后，涵盖多因素导致的死亡率，及住院患者死亡率和肾功能的恢复情况。结果参试95 名患者中，血液滤过组50 例，血液透析组45 例，两组患者基础情况无差异。60 天随访结果表明，血液滤过组患者死亡率为68.0%(34/50)，血液透析组患者为82.2%(37/45)(危险率0.75；95%可信区间0.80～1.28)，2 组患者有统计学显著性差异(P=0.036)，而住院死亡率(P =0.274)以及肾功能恢复率(P =0.565)无统计学显著性差异，住院患者肾功能恢复时间(P=0.223)和需要血液净化治疗比例(P =0.687)均无显著性差 异。结论对于合并急性肾损伤的危重患者，间断高容量前稀释在线HF 与血液透析治疗相比，能显著降低死亡率，同时轻度改善肾功能的恢复以及减少血液净化治疗支持频度，但后者没有统计学显著性差异。 计量指标

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血液透析联合血液灌流治疗维持性血透患者合并难治性高血压的中长期疗效观察 陆玮,谢芸,黄鲁生,季刚,黄海东,吴谷奋,蒋更如 2015 (05):  266-270.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2015.05.003 摘要 ( 570 )   HTML ( 0 )   PDF(389KB) ( 441 )   目的  探讨血液透析联合血液灌流中长期治疗维持性血液透析患者合并难治性高血压的疗效。方法选择75 例透析龄≥6 个月的存在难治性高血压的稳定的MHD 患者，随机分为血液灌流治疗组(45 例)和对照组(30 例)。对照组每周血液透析3 次，每2 周1 次血液透析滤过；血液灌流治疗组每周血液透析3 次，每2 周1 次血液透析滤过，再予每2 周1 次血液灌流，随访1 年。2 组分别在治疗首次(即0 月)、3月、6 月和12 月，于治疗前后采用放射免疫法测定卧位血浆肾素(RA)、血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ,AngII)和醛固酮浓度，并测定血压共3 次，取其平均值。结果①对照组首次(即0 月)、3 月、6 月和12月治疗前后血浆RA、AngII 和醛固酮浓度比较无统计学差异(P＞0.05)。②HP 治疗前后的RA 和收缩压(systolic blood pressure,SBP)、治疗前的舒张压(diastolic blood pressure, DBP)、治疗后的AngII和醛固酮浓度，随着治疗时间的持续均出现明显下降(P＜0.01 或0.05)，6 月和12 月治疗前的AngII和醛固酮浓度均比0 月和3 月明显下降(P＜0.01)。③治疗6 月和12 月血浆RA、AngII、醛固酮浓度以及血压和降压药使用量，HP 治疗组比对照组均有下降(P＜0.05 或0.01)；HP 治疗组3 月、6 月和12 月降压药物使用量比0 月明显减少(P＜0.01)。④血浆RA、AngII 和醛固酮浓度与平均动脉压(mean arterialpressure, MAP)的相关性分析表明，三者与治疗前后的MAP 有不同程度的相关。结论合并难治性高血压的MHD 患者，血压难以控制与RAAS 兴奋密切相关，中长期、一定频率的血液透析联合血液灌流治疗，提供了安全、简便、有效、平稳的治疗途径. 计量指标

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腹透患者死亡原因分析及血压变异对长期预后的影响 王颖 王海云 周紫娟 李雪梅 李学旺 陈丽萌 2015 (05):  271-276.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2015.05.004 摘要 ( 1271 )   HTML ( 0 )   PDF(772KB) ( 308 )   目的  分析腹膜透析患者死亡原因，了解腹膜透析患者血压水平及长时血压变异对预后的影响。方法  1999 年起～2015 年1 月1 日于北京协和医院腹膜透析中心长期随诊腹膜透析患者共482例，收集患者临床及预后资料，分析其死亡的危险因素及死亡原因。选择截止2008 年1 月31 日前存活、开始腹膜透析超过3 个月的69 例患者。记录其2008 年2～12 月间连续6 次门诊血压，将血压变异系数(CV)作为门诊血压变异指标，随访72 个月，记录患者预后资料，分析血压及血压变异对预后的影响。结果16 年间，224 例患者死亡，糖尿病(HR 2.245，95% CI 1.718～2.932，P＜0.001) 及年龄(HR2.840, 95% CI 2.065～3.906, P＜0.001)是患者死亡的危险因素。心脑血管疾病(52.2%)及严重感染(25%)分别是前两位死亡原因。69 例患者门诊收缩压变异(SBPCV)均值为9.8%±4.7%。随访72 个月有33 例患者死亡，门诊SBP 均值≥153mmHg(1mmHg=0.133kpa)是腹膜透析患者全因死亡(HR 2.848，95% CI1.156～7.015，P＝0.023)及心脑血管死亡(HR 3.122,95% CI 1.012～9.635，P ＝0.048)的独立危险因素。没有观察到门诊血压变异增加腹膜透析患者死亡风险。结论高血压是腹膜透析患者全因死亡及心脑血管死亡的独立危险因素，门诊血压变异不增加患者死亡风险。 计量指标

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腹膜透析患者的症状负担相关因素调查与分析 黎渐英, 蔡金辉,林建雄, 易春燕, 陶黎阳, 成守珍, 阳晓 2015 (05):  277-280.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2015.05.005 摘要 ( 269 )   HTML ( 3 )   PDF(365KB) ( 469 )   【摘要】目的该研究的目的是通过透析症状评估量表(Dialysis Symptom Index,DSI)对腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)患者的躯体症状和情感症状负担作出评估以及探讨症状负担与PD 患者的抑郁与生存质量的关系，探讨DSI 对PD 患者的有效性。方法收集2013 年10 月～2014 年10 月的中山大学附属第一医院腹膜透析中心随访患者的症状负担、抑郁、生存质量、人口统计学及实验室资料。使用DSI 评估患者的症状负担，Beck 抑郁量表(BDI)评估患者的抑郁情况，健康相关的生命质量量表(SF-36 量表)评估患者的生存质量。结果本研究纳入持续不卧床腹膜透析(CAPD)患者403 例，其中54.3%为男性患者，年龄中位数是60.5 岁，平均透析月是23.3±15.2 月。通过DSI 评估，该研究中CAPD 患者报告症状的平均数是10(7～13)，在CAPD 患者中发生率较高的症状分别是：皮肤干燥(71.5%)，易醒(70.5%), 疲倦(69.5%)，皮肤瘙痒(65.3%)，入睡困难(63.2%)，下肢水肿(61.6%)，口干(61.6%)；困扰患者程度高的症状是入睡困难，易醒，皮肤瘙痒，疲倦，皮肤干燥，骨关节痛，口干，下肢水肿。相关性分析结果显示DSI 总分与躯体功能(PCS)及精神功能(MCS)成负相关关系(r=-0.416 及-0.479，P＜0.01),与BDI 成正相关关系(r=0.558, P＜0.01)。使用多元线性回归分析CAPD 患者生存质量的独立危险因素结果显示透析症状量表得分(DSI 得分)是影响患者生存质量的独立危险因素(β=0.251，P=0.002)，即患者的症状负担是其生存质量的影响因素。结论CAPD 患者的症状负担与患者的抑郁状态密切相关，将影响患者的生存质量。DSI 能可靠有效地对PD 患者的症状作出评估，作为PD 患者随访评估工具，便于医护人员掌握并对腹膜透析患者的症状有效管理。 计量指标

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不同营养评估方法对腹膜透析患者营养状态的评估及住院风险的预测价值 毛永辉,赵班,李天慧,贾莺梅,汪明芳 2015 (05):  281-285.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2015.05.006 摘要 ( 242 )   HTML ( 0 )   PDF(416KB) ( 488 )   目的比较应用血清白蛋白、改良SGA 法(MQSGA)和MIS 评分预测腹膜透析(PD)患者住院风险的差异。方法横断面及回顾性研究。选择符合纳入标准的57 例病情稳定的腹膜透析患者，对其进行改良SGA 和MIS 评分，以及血清白蛋白等各项临床指标检测，记录患者1 年内住院情况，分析不同评估方法对患者营养状态的判定及其与住院风险相关性的差异。结果①3 种营养评估方法对腹膜透析患者诊断营养不良的发生率由低到高分别为：血清白蛋白(57.9% )；MQSGA 评分(70.2% )；MIS 评分(100%)。②3 种营养评估方法之间的相关性显著(P＜0.01)；MQSGA 和MIS 评分与住院频次和各项临床营养指标的相关性显著(P＜0.01)。③以PEW 为标准，血清ALB、MQSGA 和MIS 评分对营养不良诊断的ROC 曲线下面积分别为0.028、0.966、0.961。④住院组患者的血清白蛋白、前白蛋白水平低于非住院组(P＜0.05)，住院组患者的Hs-CRP 水平以及MQSGA 和MIS 评分均显著高于非住院组(P=0.000)。⑤非条件Logistic多元回归分析显示MQSGA 与腹膜透析患者住院的相对危险度最高[RR=2.559，95% CI(1.498～4.372)，P=0.001]。结论MIS 评分诊断腹膜透析患者营养不良的发生率最高，MQSGA 与MIS 评分具有相似的营养评估效果，MQSGA 与MIS 评分都具有预测腹膜透析患者住院风险的价值，MQSGA 对住院风险的预测价值相对更高。 计量指标

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自动压力控制模式在血液透析滤过中的临床应用 尹佳宁 封素娟 李寒 王世相 2015 (05):  286-288.  摘要 ( 212 )   HTML ( 0 )   PDF(336KB) ( 278 )   【摘要】目的探讨自动压力控制模式在血液透析滤过中的应用效果。方法入选70 例维持性血液透析患者，每2 周行血液透析滤过1 次，后稀释法输注置换液，给予传统容量控制补液模式6 次和自动压力控制补液模式6 次，自身交叉对照，观察不同模式下的置换液量、Duo 瘙痒评分、高压报警次数及凝血情况。结果自动压力控制模式置换液量比传统容量控制模式显著增加(16.1±1.8L 比13.5±1.4L, t=14.49,P＜0.001)；Duo 瘙痒评分明显降低(12.3±1.0 比16.1±2.2,t =-13.57,P＜0.001)；高压报警发生率显著降低(0 比15.47%,P＜0.001)；透析器及管路凝血发生率显著下降(0 比2.6%，P＜0.001)。结论自动压力控制模式的血液透析滤过可增加置换液量，降低凝血风险，改善患者瘙痒症状。 计量指标

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免疫吸附联合生物制剂重组人肿瘤坏死因子受体融合蛋白治疗类风湿关节炎的临床研究 杨锋 程永静 黄慈波 高明 黄嘉 王钱 陈颖娟 穆冰瑶 2015 (05):  289-293.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2015.05.008 摘要 ( 331 )   HTML ( 0 )   PDF(468KB) ( 737 )   【摘要】目的比较免疫吸附联合生物制剂重组人肿瘤坏死因子受体融合蛋白及生物制剂重组人肿瘤坏死因子受体融合蛋白治疗类风湿关节炎的临床疗效及安全性。方法分析2008 年1 月～2013 年6 月在北京医院风湿免疫科住院的活动性类风湿关节炎患者共65 例，按照治疗方案不同，分为免疫吸附联合生物制剂重组人肿瘤坏死因子受体融合蛋白组(38 例)，生物制剂重组人肿瘤坏死因子受体融合蛋白组(27 例)，免疫吸附联合组给予免疫吸附治疗，共3 次，每次间隔7 天，之后给予生物制剂重组人肿瘤坏死因子受体融合蛋白治疗3 个月，同时并序贯服用传统缓解病情的抗风湿药(DMARDs)；生物制剂组给予重组人肿瘤坏死因子受体融合蛋白治疗3 个月，同时并序贯服用DMARDs，2 组患者在性别、年龄、病程及疾病活动度方面无统计学差异。观察治疗前及治疗后4 周、24 周患者关节疼痛数，关节肿胀数，晨僵时间，血沉，CRP，同时记录患者治疗前后VAS 评分，DAS28 评分，HAQ 评分，患者对疾病总体评价及医生对疾病总体评价，计算两组患者ACR 20,50,70 缓解率及治疗期间发生的不良反应。结果治疗4 周后，免疫吸附联合组的关节疼痛数，关节肿胀数，晨僵时间，血沉及CRP 的改善与生物制剂组比较，差异有统计学意义(Z =2.733，2.604，2.366，4.137，2.952，P＜0.05)，同样，2 组治疗后4 周的DAS28 评分、HAQ 评分比较，差异有统计学意义(Z =4.134，3.262，P＜0.05)；治疗24 周后，免疫吸附联合组ACR20，50，70 分别为94.7%，92.1%，81.5%，生物制剂组为74.1%，59.3%，44.4%，2 组比较差异有统计学意义(χ2=4.050，10.077，9.721，P＜0.05)。结论免疫吸附联合生物制剂重组人肿瘤坏死因子受体融合蛋白治疗类风湿关节炎起效快，能很快诱导患者疾病缓解，未明显增加不良反应的发生，是活动性类风湿关节炎治疗的一项有益尝试。 计量指标

综述与讲座

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终末期肾病透析患者水溶性维生素的丢失 黄雯 2015 (05):  294-296.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2015.05.009 摘要 ( 167 )   HTML ( 2 )   PDF(252KB) ( 380 )   计量指标

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微量元素硒与慢性肾脏病 孙秀梅 任野平 2015 (05):  297-299.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2015.05.010 摘要 ( 189 )   HTML ( 0 )   PDF(238KB) ( 282 )   计量指标

血管通路

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维持性血液透析患者自体动静脉内瘘血流量与心输出量和平均动脉压变化的相关性探讨 门雯瑾,黄雯,陈燊,张国娟 2015 (05):  300-303.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2015.05.011 摘要 ( 230 )   HTML ( 0 )   PDF(453KB) ( 397 )   【摘要】目的观察使用自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)进行维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的内瘘血流量(Qa)、心输出量(CO)和平均动脉压(MAP)的变化。方法 选取使用自体动静脉内瘘进行MHD 的患者54 例。采用超声稀释法观察血液透析开始后30min、120min 和180min3 个时间点Qa、CO 和MAP 的变化，观察Qa 的变化趋势及CO 和MAP 在不同时间点对Qa 的影响。结果一次血液透析过程中3 个时间点检测的患者动静脉内瘘血流量，以及各时间点心输出量、平均动脉压无明显波动，变化均无显著性差异(P＞0.05)。透析过程中患者的动静脉内瘘Qa 与即刻CO 及MAP 均成正相关(P＜0.05)。透析30min 至透析180min 之间Qa 变化的百分比(△Qa1-3%)与CO 变化的百分比(△CO1-3%) (r=0367，P =0.009)，与MAP 变化的百分比(△MAP1-3%)(r=0.455,P=0.001)均存在正相关性。超滤量大于干体质量5%的患者Qa 的变化及CO 的变化显著大于超滤量小于干体质量5%的患者。(P＜0.05)。结论 MHD 患者在血液透析过程各个时间段的动静脉内瘘血流量、心输出量、平均动脉压基本稳定并呈正相关，随着超滤脱水量的增加会影响内瘘血流量及心输出量的明显变化，进而影响血流动力学的稳定性。 计量指标

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下肢人工血管动静脉内瘘在血液透析的临床应用现状 朱恩帅 刘杨东 2015 (05):  304-306.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2015.05.012 摘要 ( 206 )   HTML ( 1 )   PDF(235KB) ( 572 )   计量指标

中心管理与技术

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2013年度河北省城乡新增血液透析患者的流行病学调查分析 白亚玲 吴广礼 高志英 王保兴 刘冰 徐金升 2015 (05):  307-310.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2015.05.013 摘要 ( 242 )   HTML ( 0 )   PDF(411KB) ( 390 )   【摘要】目的分析2013 年度河北省新增1771 例血液透析患者的发病年龄、原发病因、地域分布等情况，探讨影响终末期肾脏病的危险因素，为终末期肾脏病的防治提供数据支持。方法对2013 年1 月1日～12 月河北省所有开展血液净化治疗的医疗机构网上直报的血液透析患者的病例资料进行回顾性分析。各种相关数据的采集通过全国血液透析患者病例信息登记系统完成。结果①2013 年度新增血液透析患者中农村人口为1032 人，占58.27%；城市人口为739 人，占41.73%。②2013 年度新增血液透析患者的年龄集中在45～64 岁和20～44 岁。农村、城市新增血液透析患者的年龄均集中在45～64 岁和20～44 岁，平均年龄分别为50.61±15.18 岁vs. 55.28±15.76 岁(P＜0.01)。③ 2013 年度新增血液透析患者前3 位的原发病因依次为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害。农村、城市新增血液透析患者前3 位原发病因均依次为慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害。④2013 年度新增血液透析患者所使用的血管通路中，临时中心静脉置管居于第1 位，占60.19%，其次是自体动静脉内瘘占33.84%。农村新增血液透析患者临时中心静脉置管占65.80%，自体动静脉内瘘占28.32%。城市新增血液透析患者临时中心静脉置管占52.16%，自体动静脉内瘘占41.76%。结论慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害是导致血液透析患者增加的主要原因。农村血液透析患者发病较早、原发病因以慢性肾小球肾炎为主、血管通路中以临时中心静脉置管为主。 计量指标

护理园地

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家庭心理治疗对初期尿毒症患者抑郁和治疗依从性的应用研究 石艳 高小玲 2015 (05):  311-314.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2015.05.014 摘要 ( 255 )   HTML ( 0 )   PDF(378KB) ( 432 )   【摘要】目的调查透析初期尿毒症患者抑郁、治疗依从性现状，并进一步探讨家庭治疗对其抑郁和治疗依从性的影响。方法使用抑郁自评量表、终末期肾脏病维持性血液透析患者治疗依从性量表和透析间期体质量增加值对53 位透析初期患者的抑郁和治疗依从性现状进行评估，然后在4～6 次的家庭治疗后再次对其进行后测。使用单样本t 检验和带控制变量的回归分析分析患者抑郁和治疗依从性现状，探讨抑郁对治疗依从性的预测度；使用配对样本t 检验比较家庭治疗对患者抑郁和治疗依从性改善的有效性。结果接受调查的患者中有86.79%存在抑郁症状；接受家庭治疗前后，患者的SDS 得分都可作为预测患者治疗依从性的独立因素(R 治疗前2=0.134、P =0.009，R 治疗后2=0.379、P=0.000)。患者在接受家庭治疗前后抑郁自评得分(SD 治疗前=57.45±6.33、SD 治疗后=47.29±4.97、t= 12.825，P =0.000)、治疗依从性得分(SD 治疗前=68.70±7.23、SD 治疗后=76.74±5.52、t=-14.423，P =0.000)和透析间期体质量增加值(SD 治疗前= 2.75± 1.28、SD 治疗后=2.53±1.20、t=6.383，P =0.000)都有显著的变化。结论透析初期尿毒症患者存在较广泛的抑郁症状，其治疗依从性也不容乐观，患者的抑郁程度可作为预测患者治疗依从性的独立因素。家庭治疗对患者治疗抑郁症状和治疗依从性都有显著的改善作用。 计量指标

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血液透析诱导期患者希望水平及影响因素分析 石钰 曾绍勇 何文昌 何静 邓俊娜 陈艳 2015 (05):  315-316.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2015.05.015 摘要 ( 198 )   HTML ( 0 )   PDF(234KB) ( 305 )   计量指标

短篇报道

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应用覆膜支架治疗血透颈内静脉穿刺置管所致颈动脉损伤1例 史振伟 许焱 李晓璐 刘凤华 苏瑾 2015 (05):  317-317.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2015.05.016 摘要 ( 190 )   HTML ( 0 )   PDF(191KB) ( 276 )   计量指标

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部分脾动脉栓塞术在伴肝硬化脾功能亢进的血液透析患者中的应用 常娟,刘合代,邹明,朱淳 2015 (05):  318-318.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2015.05.017 摘要 ( 181 )   HTML ( 0 )   PDF(179KB) ( 223 )   计量指标

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前臂静脉转位肱动脉内瘘术在糖尿病肾病血透患者中的应用 郭勇,廖元江,高小玲 2015 (05):  319-319.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2015.05.018 摘要 ( 173 )   HTML ( 0 )   PDF(182KB) ( 209 )   计量指标