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2019年, 第18卷, 第01期　刊出日期：2019-01-12 上一期    下一期

临床研究

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甲状旁腺切除术后维持性血液透析患者腹主动脉钙化及骨代谢指标改变 师红红,张翠芳,吕程,周加军,张凌,王利华 2019 (01):  1-7.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.01.001 摘要 ( 496 )   PDF(492KB) ( 793 )   【摘要】目的观察维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者甲状旁腺切除术(parathyroidectomy，PTX)后腹主动脉钙化及骨代谢指标的改变并对相关因素进行分析。方法回顾性分析12 例PTX 后完成1 年随访的MHD 患者，满足PTX 后1 周血全段甲状旁腺素(intact parathyroid hormone，iPTH)≤600pg/ml，随访期间继发性甲状旁腺功能亢进未复发。收集患者的基线资料及术前、术后6、术后12 月的腹主动脉钙化评分(abdominal aortic calcification score,AACS)、血清钙、血清磷、血清碱性磷酸酶、iPTH 及血清骨代谢指标。结果12 例MHD 患者年龄(51.33±13.28)岁，透析龄(138.58±57.61)月，男性(4/12，33.3%)，女性(8/12，66.7%)。比较术前、术后6 月、术后12 月之间AACS 无显著差异(χ2=1.529，P =0.465)。术后充足补钙的结果是血清钙在术后6 月较术前无显著差异(P=0.307)，术后12 月较术前明显降低(P=0.003)。血清磷在术后6 月、12 月较术前明显降低(P 值均为0.043)。ALP 在术后12 月较术前明显降低(P=0.003)。iPTH 在术后6 月、12 月较术前明显降低(P 值分别为＜0.001，0.003)。血清学骨代谢标志物与术前相比，TRACP、CTX、BAP 在术后6 月明显下降(P 值分别为0.013，＜0.001，0.002)，在术后12 月亦明显下降(P 值分别为＜0.001，0.001，＜0.001)。P1NP、N-MID-OC 在术后6 月较术前下降，但无统计学差异(P 值分别为0.124，0.307)，在术后12 月较术前明显下降(P 值分别为＜0.001，0.003)。结论小样本资料显示PTX 可纠正钙、磷、ALP 代谢紊乱，改善紊乱的血清骨代谢指标，减慢骨转运速度，阻止腹主动脉钙化进展，但对已发生的腹主动脉钙化可能无减轻作用。 计量指标

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骨化三醇联合西那卡塞治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效 王辉,王云 2019 (01):  8-10.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.01.002 摘要 ( 525 )   PDF(412KB) ( 943 )   【摘要】目的探讨骨化三醇联合西那卡塞治疗维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism, SHPT)的疗效和安全性。方法选择2012 年5 月～2017 年8 月张家港第一人民医院血液透析中心接受MHD 治疗3 个月以上且继发SHPT 的患者30 例为研究对象。所有患者予以骨化三醇( 0.25 ug/d )和西那卡塞( 25～75 mg/d )治疗。治疗1、3、6 个月时，观察患者血钙、血磷、血清全段甲状旁腺激素( intact parathyroid hormone, iPTH)，计算钙磷乘积，记录不良反应发生情况。结果与治疗前比较，治疗1、3、6 个月时，患者血清iPTH 均明显降低(t=13.457，25.614，49.587，均P＜0.001)，血磷均明显降低(t=3.059，6.602，8.375，均P＜0.001)，血钙均明显升高(t=3.545，4.012，5.104，均P＜0.001)，钙磷乘积均明显降低(t=3.459, 3.897, 4.873, 均P＜0.001)。与治疗1个月时比较，治疗3、6 个月时，患者血清iPTH 均明显降低(t=19.579, 23.675, 均P＜0.001)，血磷均明显降低(t=5.309, 7.214, 均P＜0.001)，钙磷乘积均明显降低(t=3.012，4.015，均P＜0.001)；血钙治疗3、6 个月与1 个月时比较无统计学差异(t=0.905, 1.105, P=0.374, 0.301)。与治疗3 个月时比较，治疗6 个月时患者血钙差异无统计学意义(t=1.397，P=0.205)，血清iPTH 进一步降低(t=14.312，P＜0.001)。治疗过程中出现恶心呕吐4 例，腹痛2 例，肌痛1 例，经内科对症治疗后缓解，无患者因不良反应退出研究。结论骨化三醇联合西那卡塞治疗SHPT 的效果较满意，能够降低血清iPTH 水平，改善钙、磷代谢紊乱，且安全性较高。 计量指标

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Kt 评估维持性血液透析患者透析充分性的研究 丁宁,郑洁,张国娟 2019 (01):  11-15.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.01.003 摘要 ( 389 )   PDF(507KB) ( 838 )   【摘要】目的探讨应用Kt 评估透析充分性的优势。方法收集2017 年1 月～2017 年7 月于北京同仁医院血液净化中心行血液透析患者资料。根据体表面积(body surface area,BSA)计算目标透析剂量Kt[1/(0.0237/BSA(cm)+0.006)]；根据Watson、HW、Chertow 公式计算人体尿素分布容积V 值及实际Kt值。应用ROC 曲线分析Kt 与Kt/V、URR 一致性；根据Kt/V 及Kt 达标情况分组，采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。结果共纳入103 例患者，其中男65 例，女38 例。计算所得Kt 值与Kt/V(AUC 分别为0.826，0.797，0.700；P 值分别为＜0.001，＜0.001，P=0.001)、URR(AUC 分别为0.881，0.734，0.724；P 值均＜0.001)进行一致性检验，其中Watson 法ROC 分析曲线下面积最大。Kt/V 达标率69%，Kt 达标率44.7%。与均达标患者相比，Kt 不达标但Kt/V 达标患者在体质量(Z=-2.658, P= 0.008)、BSA(Z=-2.822,P=0,005)、性别(χ2=4.4543，P=0.035)、插管比例(χ2 =4.612，P=0.032)方面存在统计学差异。结论应用Kt 作为衡量透析充分性的指标，可筛选出部分Kt/V 达标但Kt 不达标患者。该部分患者尤其见于男性、体质量较大、BSA 较大、应用深静脉插管。联合应用Kt 及Kt/V 可更全面的评估血液透析患者透析充分性。 计量指标

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目标导向的肾替代治疗对1 型心肾综合征预后的影响 赵智睿,陈岚,陈文梅,卞维静,程虹 2019 (01):  16-20.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.01.004 摘要 ( 345 )   PDF(424KB) ( 687 )   【摘要】目的比较目标导向的连续性肾脏替代治疗(goal-directed continuousrenal replacement therapy，GD-CRRT)与常规的连续性肾脏替代治疗(continuousrenal replacement therapy，CRRT)对1 型心肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)患者预后的影响。方法对北京安贞医院肾内科在2015 年1 月～2017 年12 月收治的33 例1 型CRS 患者采取GD-CRRT，再匹配选取2010 年1 月～2017 年12 月北京安贞医院33 例接受常规CRRT 的1 型CRS 患者，比较2 组患者的预后(死亡、脱离或依赖透析)。结果GD-CRRT 组的启动时机在诊断CRS 后为15.0(10.0,22.5)h；低血压的发生率为27.3%(9/33)；血管活性药的应用为21.2%(7/33)；住院死亡率为18.2%(6/33)、脱离透析率为63.6%(21/33)、依赖透析率为18.2%(6/33)。常规CRRT 组的启动时机在诊断CRS 后为94.0(43.5,183.5)h；低血压的发生率为57.6%(19/33)；血管活性药的应用为54.5%(18/33)；住院死亡率为45.4%(15/33)、脱离透析率为27.3%(9/33)、依赖透析率为27.3%(9/33)。2 组患者的CRRT 启动时机(Z=-6.989, P＜0.001)、低血压的发生率(F=6.203,P=0.013)、血管活性药的应用(F=7.791,P=0.013)、住院死亡率(F=5.657,P=0.017)和脱离透析率(F=8.800,P=0.003)有统计学差异(P＜0.05)。多因素Logistic 逐步回归分析显示，CRRT 的启动时机(OR=15.15；95% CI：1.15～200.00；P= 0.039)、单位时间除水量(OR=47.13；95% CI：2.48～893.90；P=0.010)和低血压的发生(OR=83.61；95% CI：5.47～1278.40；P=0.001)是死亡及依赖透析的独立危险因素。结论1 型CRS 的患者早期启动CRRT 并进行精确的容量评估及动态监控，可有效维持血液流力学稳定，挽救心肾功能，降低死亡率。 计量指标

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低钙透析对维持性血液透析患者钙磷代谢及甲状旁腺激素影响的Meta 分析 黄盈 2019 (01):  21-25.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.01.005 摘要 ( 263 )   PDF(2013KB) ( 735 )   【摘要】目的探讨低钙(1.25mmol/L)透析液在维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者中的应用及其对血钙、血磷和全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)控制效果。方法通过检索中国知网、万方数据、维普、中国生物医学文献数据库和PubMed 数据库，对近10 年内关于低钙透析液在MHD 患者中的临床应用研究进行Meta 分析，比较低钙透析液组(low calcium dialysate，LCD 组)和1.5 mmol/L 钙浓度透析液组(high calcium dialysate，HCD 组)血钙、血磷和iPTH 水平的变化。结果共纳入11 篇国内外文献。Meta 分析结果显示，LCD 组血钙水平显著低于HCD 组(SMD=-0.679, 95% CI: -1.157～-0.202,P=0.005)，2 种透析液降磷效果无显著差异(SMD=-0.824,95% CI: -1.733～0.085,P=0.076)，LCD 组iPTH 水平高于HCD 组(SMD=1.235,95% CI: 0.555～1.915,P＜0.001)。结论低钙透析可降低患者的血钙和磷水平，可致iPTH 水平升高；标准透析可致血钙上升，血磷下降，iPTH 水平稳定波动；2种透析液降磷效果无显著差异。 计量指标

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血浆置换治疗急性格林巴利综合征疗效的影响因素分析 黄振华,孔德燕,周红卫 2019 (01):  26-29.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.01.006 摘要 ( 325 )   PDF(399KB) ( 809 )   【摘要】目的探讨血浆置换(plasma exchange，PE)治疗急性格林巴利综合征(Green-Barré syndrome，GBS)疗效的影响因素。方法118 例急性GBS 患者分为PE 治疗组和未行PE 治疗组。比较2 组疗效的差异并分析影响PE 治疗效果的因素。结果PE 治疗组急性GBS 总有效率(73.5%)高于未行PE治疗组(54%)，2 组总有效率比较差异有统计学意义(P =0.023)。Logistic 回归分析发现PE 次数(OR2.123 95% CI:1.168～5.321,P =0.019)和轴索损害(OR 4.758 95% CI:1.475～15.350,P =0.009)是影响PE 治疗急性GBS 疗效的独立影响因素。结论PE 是治疗急性GBS 的一种有效的方法，而PE 次数和轴索损害可能是PE治疗急性GBS 疗效的独立影响因素，这有待进一步的研究证实。 计量指标

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血液透析中心运动康复实施障碍的横断面调查 王欣欣,吝泽华,王颖,徐明成,康志敏,曾文,马迎春 2019 (01):  30-34.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.01.007 摘要 ( 337 )   PDF(508KB) ( 639 )   【摘要】目的    调查透析中心维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者实施康复治疗的主要动力和障碍。方法    选择北京地区5 家透析中心规律血液透析超过3 个月的MHD 患者，通过问卷的方式调查MHD 患者运动康复实施的动力和障碍以及MHD 工作人员实施运动康复的障碍。结果     入组MHD 患者共471 例，包括男性277 例(58.8%)，女194 例(41.2%)，年龄(61.3±13.5)岁，63.3%的MHD 患者愿意在接受血液透析治疗的同时进行康复治疗。MHD 患者愿意进行康复治疗的动力：98.0%的患者希望提高自己的生活质量，98.0%希望身体更加健康；95.3%希望提高自己的躯体功能；MHD 患者运动康复的主要障碍：身体不适(59.0%)、担心运动的安全性(36.7%)及没有兴趣运动(27.0%)。共有90 名医护人员参与调查，MHD 工作人员的障碍主要为缺乏康复治疗师进行专业的指导和专业建议(93.1%)、缺乏专业知识(86.2%)和缺乏专业设备(86.2%)。结论   透析中心的MHD 患者中实施康复存在多方面障碍，包括医护人员和患者多方面因素，影响MHD 患者康复意愿的主要因素主要为身体不适、担心安全性和对运动的兴趣等，医护人员方面的主要因素为缺乏康复专业知识、缺乏康复治疗专业设备及缺乏康复治疗师进行专业的指导和建议等。因此，透析中心医护人员需要关注MHD 患者功能障碍状况，积极鼓励患者参与肾脏康复，协助解决MHD患者康复实施面临的障碍，促进更多的MHD患者参与康复，提高MHD 患者的生活质量。 计量指标

基础研究

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尿毒症血清活化Notch 信号通路调控血管平滑肌细胞表型转化 刘方圆,黄凤璋,刘日光,傅君舟,梁鸣 2019 (01):  35-41.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.01.008 摘要 ( 356 )   PDF(1109KB) ( 664 )   【摘要】目的研究尿毒症血清对血管平滑肌细胞(vascular smooth muscle cell，VSMC)表型转化影响，探讨动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)狭窄及失功的机制。方法①弹性纤维染色(elastic-Van Gieson staining，EVG)比较内膜厚度，免疫组化法观察α-SMA、FSP-1、PCNA 的表达；②培养人主动脉平滑肌细胞株(human aortic smooth muscle cells，HASMCs)，分为无血清组(control，Ctl)、10%正常血清组(normal serum group，NS)、5%～20%尿毒症血清组(uremia serum group，US)，检测平滑肌细胞α-SMA、SMMHC、SM22α、FSP-1、PCNA 的表达；③Western blot 检测各组平滑肌细胞N1ICD 蛋白的表达，QPCR 检测细胞Notch1-3、Hes1、Hes5 的mRNA 表达，并比较Notch 信号抑制剂DAPT 预处理24h 对细胞SM22α、SMMHC、FSP-1、PCNA、Hes1 的mRNA 表达的影响；④免疫组化染色检测Jagged1 的表达，ELISA法检测人脐静脉内皮细胞(human umbilical vein endothelial cells，HUVECs)Jagged1 的表达，并用Western blot 法检测HASMCs 的Jagged1 蛋白表达。结果① 内瘘内膜显著增厚，增生内膜α-SMA 呈阳性表达；与正常血管比较，增生内膜FSP-1、PCNA 阳性表达增加，差异均有统计学意义(FSP-1：Ctl-A：P=0.024，Ctl-V：P=0.011；PCNA：Ctl-A：P=0.002；Ctl-V：P=0.005)；②与10%NS 组相比，10%US 组细胞α-SMA、SM22α蛋白表达下降，而FSP-1、PCNA 蛋白表达增加，差异均有统计学意义(P=0.002；P=0.001；P=0.001；P＜0.001)，且上述指标与尿毒症血清呈浓度依赖性；10%US 组细胞SM22α、SMMHC 的mRNA 表达下降，而FSP-1、PCNA 的mRNA 表达增加，差异有统计学意义(P=0.014；P=0.003；P=0.045；P=0.001)；③与10%NS 组比较，10%US 组细胞N1/CD 蛋白的表达显著增加，差异有统计学意义(P＜0.001)；10%US 组细胞Notch 1,3、Hes 1、Hes 5 的mRNA 表达增加，差异有统计学意义(P 值分别为＜0.001，0.025，＜0.001，0.035)，Notch2 的表达无统计学差异(P=0.907)；DAPT 预处理可上调SM22α、SMMHC 的mRNA 表达，下调FSP-1、PCNA及Hes1 的mRNA 表达，差异均有统计学意义(P=0.003；P=0.020；P=0.036；P=0.009；P＜0.001)；④内瘘组织Jagged1 的表达增加，主要位于增生内膜；与10%NS 组相比，10%US 组HASMCs 及HUVEC 的Jagged1 蛋白表达均增加，差异均有统计学意义(P 值分别为0.001，0.005)。结论尿毒症血清通过上调配体Jagged1 的表达，激活Notch信号通路，促进VSMC 表型由收缩型向合成型转变，可能是AVF 内膜增生的机制之一。 计量指标

透析心理学

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建立血液透析患者认知功能较差预测模型 宋文芳,刘旺兴,刘亚男,龚凤,王卫红 2019 (01):  42-45.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.01.009 摘要 ( 242 )   PDF(638KB) ( 838 )   【摘要】目的    探讨维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者认知功能的影响因素,并建立预测模型。方法     按照随机数字表法抽取湖南师范大学第一附属医院血液净化中心147 例MHD 患者，分别采用蒙特利尔认知功能评定量表(montreal cognitive function scale，MoCA)、匹兹堡睡眠质量指数量表(pittsburgh sleep quality index, PSQI)测量患者的认知功能与睡眠质量情况。结果      全组患者认知功能较差发生率为64.6%，多因素Logistic 回归显示高龄(OR=2.29, P= 0.047)、教育程度低(OR=6.69,P＜0.001)、睡眠质量差(OR=4.01,P=0.001)是认知功能较差发生的独立危险因素。列线图(nomogram)预测模型的ROC 曲线下面积为0.77。结论   MHD 患者认知功能损害患病率高，高龄、教育程度低、睡眠质量差是其独立危险因素。Nomogram能够较好的预测患者认知功能较差的发生风险。 计量指标

综述

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终末期肾病合并结核病的流行现状及其危险因素研究进展 谭祥兰,梅同华 2019 (01):  46-49.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.01.010 摘要 ( 313 )   PDF(365KB) ( 810 )   【摘要】终末期肾病为新兴的非传染性疾病之一，近年来其患病率呈持续增长。结核分枝杆菌是终末期肾病患者较常见的特殊感染病原菌。虽然随着医疗保健策略逐渐完善，结核病的诊治水平较既往提高，结核病的全球发病率、死亡率有下降趋势，但仍需密切关注结核病在终末期肾病患者中的流行趋势。2 病并发存在症状体征不典型、易误诊漏诊、抗结核药物不良反应多及预后差的特点。本综述将对终末期肾病患者合并结核病的流行现状和危险因素进行探讨，进而提高人们对终末期肾病合并结核病的认识和防控能力。 计量指标

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心功能检查在慢性肾脏病患者血管通路术前评估的研究进展 马慧超,于洋,崔天蕾,付平 2019 (01):  50-53.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.01.011 摘要 ( 345 )   PDF(381KB) ( 677 )   【摘要】血液透析血管通路是终末期肾病血液透析患者的生命线。慢性肾脏病患者往往伴有不同程度的心血管疾病,可增加血管通路手术的围手术期风险，并影响长期预后。血管通路术前应详细评价患者心脏功能及储备能力，根据患者综合情况选择恰当的血管通路策略，以为临床治疗提供更多参考,现就研究进展综述如下。 计量指标

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慢性肾衰竭血液透析患者高磷血症饮食干预研究进展 叶星星,周建芳 2019 (01):  54-56.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.01.012 摘要 ( 220 )   PDF(290KB) ( 1478 )   计量指标

血管通路

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无切口水囊扩张法拔除血液透析用带Cuff带隧道导管的临床应用 许焱,刘凤华,史振伟 2019 (01):  57-59.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.01.013 摘要 ( 451 )   PDF(378KB) ( 766 )   【摘要】目的探讨总结无切口水囊扩张血液透析用隧道导管拔除法的方法、并发症和效果。方法2015 年1 月～2017 年12 月煤炭总医院肾内科应用无切口水囊扩张法(水囊组)拔除血液透析带Cuff 带隧道导管34 例，传统开放式(传统组)切开拔除血液透析带Cuff 带隧道导管24 例，均符合带Cuff 带隧道中心静脉留置导管拔除指证。结果2 组患者在性别、年龄构成和导管留置时间上差异无统计学意义(P 值分别为0.897,0.690,0.689)。传统方法拔管组24 例患者平均手术时间(20.63±7.05)min，术中出血量约为(10.18±4.16)ml；水囊扩张拔管组34 例患者平均手术时间(5.44±2.65)min，术中出血量平均(4.04±2.46)ml，2 组间2 项观察指标均有统计学意义(P 值分别为＜0.001,＜0.001)，术后渗血及血肿发生率传统组为12.5%(3/24)，水囊组为2.94%(1/34)。感染并发症未发生，2 组间无统计学差异。结论无切口水囊扩张法拔除血液透析带Cuff 带隧道导管具有降低手术难度，缩短手术时间，降低术中出血量等优点，安全有效。 计量指标

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乙醇封管联合卡泊芬净治疗血液透析带隧道带涤纶套导管真菌感染3例报告 王越,刘宏,张留平,谢庆磊,高民 2019 (01):  60-62.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.01.014 摘要 ( 386 )   PDF(252KB) ( 685 )   【摘要】目的观察70%乙醇封管治疗血液透析带隧道带涤纶套导管真菌感染的疗效。方法3 例血液透析带隧道带涤纶套导管真菌感染的患者在全身抗真菌治疗的同时，应用70%乙醇进行导管内封管，每日1 次。结果3 例病例经治疗后，患者症状阳性体征消失，血培养均转为阴性，未发生导管功能障碍，均未发生呕吐、头痛、晕厥、胸闷、心律失常等不良反应。结论乙醇封管联合全身抗真菌可有效治疗血液透析带隧道带涤纶套导管真菌感染，其疗效和安全性还需通过扩大样本量、延长随访时间进一步观察。 计量指标

血液滤过吸附

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吸附型CRRT 滤器治疗肝脓肿继发脓毒症休克合并急性肾损伤1例 傅威,陈裕胜,曾军 2019 (01):  63-64.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.01.015 摘要 ( 193 )   PDF(464KB) ( 920 )   计量指标

血液净化中心管理

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全国血液透析中心医务人员对《血液透析及相关治疗用水》YY0572-2015 认知及实践状况调查结果分析 管红杰,左力 2019 (01):  65-68.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2019.01.016 摘要 ( 305 )   PDF(461KB) ( 653 )   【摘要】目的调查我国血液透析中心医务人员对《血液透析及相关治疗用水》YY0572-2015 的认知及实践情况，发现认知不足及实践中的问题。方法通过中国医院协会组织发放调查问卷，采用微信平台收集数据，进行资料汇总和统计分析。结果此次针对细菌和内毒素最大允许值的调查，认知正确率分别为87%和75%。实践状况调查中，细菌总数检测结果和内毒素检测结果没有超过干预水平的分别占58.7%和66.2%。透析中心检测总氯的占76%。结论我国血液透析中心医务人员对此标准认知及实践均存在不足，应加强专业人员的培训力度，并培养专职工程(技)师，规范各项操作过程，保证透析患者安全。 计量指标