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2024年, 第23卷, 第10期　刊出日期：2024-10-12 上一期    下一期

指南与共识

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拟钙剂治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症的中国专家共识(2024版) 拟钙剂治疗MHD患者SHPT专家共识工作组 2024 (10):  721-735.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.10.001 摘要 ( 450 )   PDF(735KB) ( 133 )   继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是慢性肾脏病-矿物质和骨异常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)的重要临床表现，严重影响维持性血液透析患者的预后。拟钙剂通过激活钙敏感受体(calcium-sensing receptor，CaSR)，可有效降低甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平，且不增加高钙血症和血管钙化风险。为规范和优化拟钙剂在SHPT治疗中的应用，本共识基于系统文献回顾，结合我国临床实践和专家经验，按照“循证为主，共识为辅，经验为鉴”的原则，制定了相关的推荐意见。通过名义组法，共达成了14条推荐意见，涵盖了拟钙剂在SHPT治疗中的用药时机、临床疗效、特殊人群应用、联合治疗以及临床应用的安全性。共识还详细阐述了拟钙剂的使用方法、监测指标及不良反应管理，为各级医疗机构医师使用拟钙剂提供科学指导，旨在提升治疗效果和改善患者预后。 计量指标

调查研究

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中国血液透析患者心血管疾病负担的调查研究 王 琰 赵新菊 韦 洮 2024 (10):  736-740.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.10.002 摘要 ( 186 )   PDF(459KB) ( 25 )   目的  调查中国各血液透析(hemodialysis，HD)中心患者心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)负担及疾病筛查情况，以明确各种CVD的患病率，分析目前HD患者CVD筛查及管理中存在的问题，为未来开展CVD相关的多中心研究提供理论依据。 方法  中国医院协会血液净化中心分会制定了关于HD患者心血管疾病筛查及负担的调查问卷，于2024年1月11日—18日通过问卷星对中国(不含港澳台地区)的HD中心的负责人进行问卷推送，调查CVD患病率及疾病筛查情况。 结果  共回收186份有效问卷，涵盖19个省、4个自治区和4个直辖市。冠心病和血管钙化是HD患者最常见的CVD类型，分别有55.9%和62.4%的HD中心患病人数比例超过40%；其次为缺血性脑卒中，心房颤动和脑出血的比例相对较低。68.6%的HD中心患者的年死亡率低于10%。在心血管疾病筛查方面：58.6%的HD中心每年为患者进行1次心脏彩色多普勒超声心动图检查，仅有25家(13.4%)每年为患者安排1次侧位腹平片，每年为患者进行1次脉搏波传导速度检查的HD中心只有15家(8.1%)，结果提示CVD筛查力度薄弱，血管钙化筛查最易被忽视。患者诊治依从性方面：39.8%的HD中心认为依从性一般或较差，83.3%的医务人员愿意参加CVD负担相关科学研究。 结论  本调查结果显示尽管我国HD患者合并CVD的比例较高，尤其是冠心病和血管钙化，但CVD评估方面，众多HD中心未能进行定期疾病筛查，尤其是血管钙化方面筛查最为薄弱，患者诊治依从性不佳。应进一步呼吁加强CVD疾病筛查与管理，对患者加强宣教，医患配合、早诊早治，共同降低HD患者CVD疾病负担。 计量指标

临床研究

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安立生坦治疗IgA肾病的疗效及安全性分析 李秉哲 师素芳 朱 厉 周绪杰 刘立军 吕继成 张 宏 2024 (10):  741-746.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.10.003 摘要 ( 616 )   PDF(530KB) ( 98 )   目的 探讨安立生坦作为选择性内皮素受体拮抗剂(endothelin receptor antagonist，ERA)在IgA肾病(IgA nephropathy, IgAN)患者中的疗效和安全性。 方法 收集北京大学第一医院肾内科2022年11月─2023年12月接受安立生坦治疗的IgA肾病患者的病历资料和随访数据，并在第4、8和12w时进行随访评估。研究的主要结果是随时间变化的24h尿蛋白、24h尿蛋白变化率、估算肾小球滤过率(estimate glomerular filtration rate，eGFR)，同时监测药物的安全性。 结果  共纳入了147例IgA肾病患者。基线24h尿蛋白水平为1.16(0.74,1.99)g/d，安立生坦治疗后第4、第8、第12w的尿蛋白水平分别低于基线水平(Z=-8.157、-5.866、-5.238,均P＜0.001)。在不同性别、eGFR分组、合并用药包括激素、免疫抑制剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor，RAASi)等亚组中，24h尿蛋白下降率无统计学差异(均P＞0.05)。在12w随访期间，eGFR保持稳定。安立生坦在随访患者中耐受性良好，2例患者因水肿或肝功能损害停药。 结论 安立生坦可以降低IgA肾病患者尿蛋白且安全性良好。 计量指标

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腹膜透析及血液透析过程中的自主神经功能指标分析 陈珍晔 王 静 张易轲 吴 松 崔 畅 陈红武 任海滨 2024 (10):  747-752.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.10.004 摘要 ( 122 )   PDF(633KB) ( 9 )   目的  应用心率变异性(heart rate variability,HRV)及皮肤交感神经活性(skin sympathetic nerve activity,SKNA)的方法，探讨持续非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)与维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者在单次透析过程中自主神经张力变化及差异。 方法 纳入2021年2月─7月在南京医科大学第一附属医院肾科住院的CAPD患者及血液透析中心MHD患者，自透析开始(MHD患者自48h间隔后上机，CAPD患者晨起时更换夜间留腹透析液)采集4 h连续高频心电信号，依据透析方式不同分为CAPD组及MHD组，并比较2组患者透析中每30 min平均心率、全部正常窦性心搏间期的标准差(standard deviation of the interbeat interval of normal sinus beats,SDNN)、标准化低频功率(normalized low frequency power,LFn)、标准化高频功率(normalized high frequency power,HFn)、低频高频功率比值(LF/HF)及SKNA平均电压(average voltage of SKNA，aSKNA)的变化及组间差异。 结果  共纳入30例CAPD及50例MHD患者。2组患者第1、2个30 min的平均心率(t=-2.210、-2.426,P=0.037,0.018)及HFn(Z=2.226、2.027，P=0.026、0.043)有统计学差异，第2个30 min的LFn有统计学差异(t=-2.548,P=0.013)。透析后，2组患者均表现出LF/HF升高(Z=3.162,2.980,P=0.011,0.020)，MHD组变化更早；MHD组平均心率增加(q=3.336,P=0.009)，HFn降低(Z=4.123,P＜0.001)。各时段aSKNA 2组相比无统计学差异(0.010＜|Z|＜1.109,均P＞0.05)，但MHD组动态变化更大(Z ＞3.125,P＜0.05)。 结论 MHD患者较CAPD患者在单次透析中自主神经指标变化更大。 计量指标

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目标导向模式改善基层血液透析质量的临床研究 王 鑫 江登科 刘林昊 邓亚楠 马雪萍 王 沛 梁献慧 2024 (10):  753-757.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.10.005 摘要 ( 126 )   PDF(508KB) ( 15 )   目的 探讨目标导向模式在提升基层血液透析质量中的效果。 方法 以2021年10月—2022年3月于郑州大学第一附属医院南院区接受维持性血液透析治疗的基层患者为研究对象，观察目标导向模式管理6 m后，患者血管通路、临床指标、生活质量和卫生经济学指标等的改善情况。 结果 共纳入85例患者。与基线相比，6 m后带隧道带涤纶套导管的使用比例由42.35%降至27.06%(χ2=6.303，P=0.043)，单室尿素清除指数＜1.2的患者比例降至7.05%(χ2=21.182，P＜0.001)，透析间期体质量增加＜5%干体质量的患者比例增至70.59%(χ2=43.895，P＜0.001)，血红蛋白(χ2=15.824，P=0.001)、血钾(χ2=4.541，P=0.033)、血白蛋白(χ2=31.224，P＜0.001)、血磷(χ2=17.306，P＜0.001)及全段甲状旁腺激素(χ2=17.162，P＜0.001)达标率均提高；患者满意度由48.24%上升至100%(χ2=59.365，P＜0.001)，生活质量评分提高(t=-22.455，P＜0.001)；直接医疗总成本无明显增加(t=1.387，P=0.167)。 结论 目标导向模式有效改善了基层患者的血液透析质量，利于患者并发症控制及生活质量提高，且不额外增加医疗花费，具有较强的应用价值。 计量指标

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双重滤过血浆置换与血浆吸附治疗高脂血症性急性胰腺炎的效果对比 马熙淼 刘 爽 雷鸣华 王爱平 2024 (10):  758-762.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.10.006 摘要 ( 121 )   PDF(487KB) ( 10 )   目的 对比双重滤过血浆置换与血浆吸附2种不同的血液净化治疗模式治疗高甘油三酯血症性急性胰腺炎(hypertriglyceridemia-associated pancreatitis，HTG-AP)的临床效果。 方法 回顾性纳入2021年5月─2023年4月三亚市人民医院及吉林市人民医院收治的75例HTG-AP患者的临床资料：双重滤过血浆置换(double filtration plasmapheresis,DFPP)组患者24例、血浆吸附(plasma adsorption,PA)组26例、常规治疗组25例，比较3组治疗后的生化指标、禁食时间、72h腹痛缓解率、并发症情况、住院费用、复发率等方面的差异。 结果 DFPP组血液净化治疗后24h内复查血清三酰甘油、胆固醇、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素6(IL-6)下降幅度大于常规治疗组(t=8.136、4.577、3.671、2.241，P＜0.001、＜0.001、0.001、0.030)，PA组复查血清三酰甘油、胆固醇、hs-CRP、血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A,SAA)、IL-6下降幅度大于常规治疗组(t=10.533、4.679、3.347、3.622、2.356，P＜0.001、＜0.001、0.002、0.001、0.023)。DFPP组与常规组复发率比较具有统计学意义(χ2=6.050,      P=0.049)，3组间住院总费用差异无统计学意义(F=1.787，P=0.175)。 结论 DFPP及PA是2种可快速有效降低血脂的血液净化治疗方法，有利于阻断炎症反应，减少发生重症的概率，获得较好的临床疗效。 计量指标

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局部枸橼酸抗凝在儿童单重血浆置换中的应用研究 寻 劢 张 良 李志辉 张 翼 2024 (10):  763-766,789.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.10.007 摘要 ( 96 )   PDF(618KB) ( 15 )   目的  探讨应用局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)行儿童血浆置换(plasma exchange,PE)的效果及安全性。 方法 选取湖南省儿童医院肾脏风湿免疫科2021年2月—2023年6月接受PE治疗且因出血风险评估为中危或以上等级而使用RCA的患儿18例(共48例次)，对照组为同期行肝素抗凝的患儿28例(共84例次)。比较RCA组患儿治疗前、后血钙离子及碳酸氢根离子水平，并比较2组间滤器凝血和患儿出血情况。 结果  RCA-PE治疗期间，患儿治疗1 h及治疗后外周血钙离子水平均较治疗前下降(t=9.543，P＜0.001；t=15.948，P＜0.001)，没有患儿治疗后血钙离子低于0.7 mmol/L。患儿治疗后血碳酸氢根离子水平较治疗前上升(t=9.942，P＜0.001)，治疗后代谢性碱中毒发生率高于治疗前(χ2=10.723，P＜0.001)。所有患儿均未发生需中断治疗的体外循环凝血事件，治疗后评估滤器凝血等级，RCA组患儿滤器凝血率与肝素组无显著差别(χ2=0.475，P=0.488)，RCA组滤器后离子钙＜0.45 mmol/L的患者抗凝有效率高于滤器后离子钙≥0.45 mmol/L的患者(P=0.005)。所有患儿治疗中均未出现肢体麻木、肌肉痉挛、心律失常等低钙血症症状。 结论  儿童血浆置换治疗时使用局部枸橼酸抗凝模式较为简便，局部枸橼酸抗凝能安全、有效的用于儿童血浆置换治疗。 计量指标

综述

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维持性血液透析患者高钾血症的特点及管理进展 王羽柔 郭胜杰 袁立英 2024 (10):  767-770.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.10.008 摘要 ( 220 )   PDF(443KB) ( 39 )   高钾血症是维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者常见的电解质紊乱，血钾轻度升高患者可无明显症状，但严重血钾升高可引起心搏骤停、致死性心律失常、呼吸机麻痹等并发症，严重影响MHD患者的生存和预后。本文就MHD患者高钾血症的特点及管理进展进行综述。 计量指标

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血液净化体外循环凝血机制及抗凝策略的研究新进展 何喜梅 万立平 李 甜 王学良 苑书婷 席春生 2024 (10):  771-774.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.10.009 摘要 ( 219 )   PDF(622KB) ( 78 )   血液净化在清除体内毒素和废物、维持体内电解质和酸碱平衡方面具有重要性，这对提高患者的生存时间和生活质量至关重要。然而，当血液与滤器或管路接触时，会迅速引发凝血反应，导致治疗提前中断、透析充分性下降，并增加凝血系统活化、凝血因子消耗和免疫炎症反应的风险，同时还会增加滤器堵塞、出血和血栓形成等与凝血有关并发症的风险。随着血液净化技术的不断发展，人们对体外循环凝血机制进行了更深入的探索，并对安全有效的抗凝策略进行了研究。因此，本综述对当前设备表面凝血机制研究的最新进展进行了全面总结，并对凝血通路抑制、膜表面修饰与改性以及体外回路改进等系列进展进行了简要归纳。 计量指标

血管通路

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公式预测法在端侧吻合动静脉内瘘手术吻合口设计中应用的效果观察 龙湟哲 莫 雄 杨 鹏 李 梅 2024 (10):  775-778.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.10.010 摘要 ( 96 )   PDF(515KB) ( 15 )   目的  探讨如何通过合理设计动静脉吻合口来提高首次动静脉内瘘成熟率。 方法 根据血管通路手术设计方式分为观察组和对照组，对照组采用传统动静脉内瘘端侧吻合术，观察组采用公式预测法设计吻合口，对比2组手术前头静脉直径、桡动脉直径、桡动脉切口长度、手术后吻合口直径、手术后头静脉流出道直径、肱动脉血流量、内瘘成熟率。 结果 对照组与观察组手术前头静脉直径、桡动脉直径间差异无统计学意义(F=2.516、0.381,P=0.794、0.861)；对照组桡动脉切口长度小于观察组(F=0.099, P＜0.001)；对照组手术后14 d、28 d、42 d吻合口直径均分别小于观察组(F=3.812、1.735、1.487, 均P＜0.001)；对照组手术后14 d、28 d、42 d头静脉直径均分别小于观察组(F=0.233、1.442、0.002,P=0.012、0.024、＜0.001)；对照组手术后14 d、28 d、42 d肱动脉血流量均分别小于观察组(F=2.287、1.121、0.019,P＜0.001、0.008、0.001)；手术后28 d对照组内瘘成熟率低于观察组(χ2=4.167，P=0.041)；手术后42 d对照组内瘘成熟率低于观察组(χ2=3.990，P=0.046)。 结论 采用公式预测法设计内瘘吻合口有利于提高首次内瘘成熟率。 计量指标

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腹膜透析患者自体动静脉内瘘成熟不良的影响因素分析 蒋钻红 张 虹 周玲玲 邵松华 王 颖 徐丽云 2024 (10):  779-783.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.10.011 摘要 ( 111 )   PDF(480KB) ( 6 )   目的 了解腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者建立自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)的成熟情况，探讨内瘘成熟不良的影响因素。 方法 纳入2018年1月1日─2023年6月30日在浙江省台州医院肾内科首次行AVF手术的PD患者。根据内瘘是否自行发育成熟，分为无辅助成熟组和无辅助成熟不良组，对比2组患者基线资料之间的差异。多因素Logistic回归分析AVF成熟不良的影响因素。 结果 本研究共纳入116例PD患者，AVF非辅助成熟率为76%，辅助成熟率为93%。成熟不良组女性比例更高(χ²=10.830,P=0.001)，平均动脉压更低(t=3.106,P=0.002)，原发病为糖尿病肾病比例更高(χ²=4.087，P=0.043)，手术前血红蛋白水平更高(t=-2.376,P=0.019)。多因素Logistic回归分析显示女性(OR=4.813,95% CI:1.736～13.339,P=0.003)、平均动脉压(OR=0.960,95% CI:0.927～0.995,P=0.024)是PD患者AVF成熟不良的独立影响因素。 结论  PD患者首次AVF的成熟率与一般人群相仿，女性患者AVF成熟率低于男性，手术前较低的平均动脉压与内瘘成熟不良相关。 计量指标

血液净化中心管理

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透析用水中总氯综述 谢辉乐 王需凯 2024 (10):  784-789.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.10.012 摘要 ( 100 )   PDF(556KB) ( 15 )   氯和氯胺作为最常用的自来水消毒剂，在透析用水中却是被严格限制的。行业标准规定了其最大允许浓度。但是血液透析行业的关注点主要集中在浓度的日常监测上，对于水中总氯的来源、成分、危害以及各种清除和检测方法了解不够，各种文献一般也只涉及部分内容。本文参考国内外文献，全面系统地梳理和总结了总氯的来源、影响、检测及去除的知识，为行业从业人员学习、工作提供详实的参考和指导。 计量指标

护理研究

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血液透析中有氧运动干预对患者生存状态及生活质量影响的Meta分析 郭状状 虞 梁 杨家慧 李玲玲 徐 玮 朱亚梅 2024 (10):  790-794.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.10.013 摘要 ( 137 )   PDF(517KB) ( 23 )   目的  评估透析中有氧运动干预对维持性血液透析患者生存状态及生活质量的影响。 方法  系统检索PubMed、EMBASE、MEDLINE、Google Scholar、Cochrane Library、万方、维普及中国知网数据库中涉及透析中有氧运动干预的随机对照研究。时限定至2023年10月1日。使用Jadad量表进行质量评估，Stata 12.0软件进行Meta分析。 结果  最终纳入文献30篇。Meta分析结果显示干预组透析性低血压事件(OR=0.410，95% CI：0.181～0.930，P=0.033)、国际不宁腿综合症评分(WMD=-4.661， 95% CI：-5.331～-3.992，P＜0.001)、60s起坐次数(WMD=3.075，95% CI：1.367～4.783，P＜0.001)、5次起坐时间(WMD=-1.447，95% CI：-2.716～-0.237，P=0.020)、10次起坐时间(WMD=-4.630，95% CI：-7.41～-1.849，P=0.001)、6 min步行测试(WMD=44.903，95% CI：32.651～57.155，P＜0.001)、握力(WMD=6.207，95% CI：3.368～9.046，P＜0.001)、单室尿素清除指数(WMD=0.095，95% CI：0.051～0.140，P＜0.001)、尿素减少率(WMD=4.820，95% CI：3.565～6.075，P＜0.001)及生活质量评分较常规护理组改善。此外，亚组分析提示长期干预组透析充分性(WMD=0.095，95% CI：0.051～0.140，P＜0.001)、60s起坐次数(WMD=3.075，95% CI：1.367～4.783，P＜0.001)及6 min步行距离(WMD=44.903，95% CI：32.651～57.155，P＜0.001)较短期干预组改善效果相对更好。 结论  透析中有氧运动干预有效改善患者生存状态及生活质量，且长期干预效果更佳。 计量指标

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江苏省血液净化护理人员传染病突发事件应急能力及影响因素的多中心调查研究 贾美荣 张 珊 张思源 张梦雅 丁明妹 孔 凌 2024 (10):  795-798.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.10.014 摘要 ( 101 )   PDF(510KB) ( 10 )   目的 调查江苏省14所各级医院血液净化护理人员传染病突发事件应对能力现状并分析影响因素。 方法 采用传染病突发事件应对能力问卷对江苏省14所各级医院从事血液净化的护理人员进行横断面调查。 结果  ①331位血液净化护理人员传染病突发事件应对能力得分为(3.63±0.64)分。②单因素分析显示：有无救援经历(t=-3.396，P=0.001)、应急演练次数(F=8.509，P＜0.001)、理论培训次数(F=8.905，P＜0.001)、工作单位类型(F=3.278，P=0.021)、职称(F=2.748，P=0.043)、工作年限(F=6.205，P=0.002)与护理人员传染病突发事件应急能力存在差异。③多元线性回归分析显示救援经历(β=0.132，P=0.013)、应急演练(β=0.128，P=0.042)、理论培训(β=0.132，P=0.037)、工作单位类型(β=-0.119，P=0.022)、工作年限(β=0.131，P=0.017)是护理人员传染病突发事件应急能力的影响因素。 结论 血液净化中心护理人员传染病突发事件应急能力为中等水平，在应急处理方面仍有欠缺。今后的临床管理中需加强对血液净化护理人员传染病相关知识的培训，提高护理人员应对传染病突发事件的应急能力。 计量指标

短篇报道

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1例行同种异体肝移植手术患者手术中连续性肾脏替代治疗的护理报道 曹培叶 王 磊 杜慧明 陈 娜 2024 (10):  799-780.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.10.015 摘要 ( 105 )   PDF(379KB) ( 15 )   总结1例终末期肝病合并肾功能不全患者在同种异体肝移植手术中连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)的护理经验。护理要点包括：根据手术室感染控制要求进行上机操作；采用预冲有抗凝+治疗无抗凝的治疗护理方案；无肝期根据重点监测指标变化及时调整治疗参数；分析报警类型，建立报警预处理流程。最终患者手术7 h，CRRT总治疗时间9 h，过程顺利。 计量指标