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2018年, 第17卷, 第07期　刊出日期：2018-07-12 上一期    下一期

专题与讲座

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血液透析动脉中层钙化的临床表现和诊断方法 胡日红,陆美华,陈洪宇 2018 (07):  433-437.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.07.001 摘要 ( 611 )   PDF(879KB) ( 635 )   【摘要】慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者随着肾功能进行性恶化，心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)成为其主要死亡原因之一，而血管钙化是其中最常见的病理表现，血管钙化导致的死亡率约占终末期肾脏病总病死率的30%左右。受多种风险因素影响，血管钙化在透析或非透析的CKD 患者中普遍存在。血管壁的内膜和中层都可以发生血管钙化，中层钙化是CKD 的特征性表现。血管壁中层钙化是以羟基磷灰石晶体钙沿着动脉中层弥漫沉积于整个血管壁为特征，为血管平滑肌细胞吸引钙磷沉积的主动过程。血管钙化的临床表现主要是相关器官受累后出现的症状，包括主动脉弓钙化、血管通路钙化、简易血管钙化评分、腹主动脉钙化、心瓣膜钙化、冠状动脉钙化等。内膜钙化与缺血性心脏病相关；而中层钙化与动脉僵硬、收缩期高血压以及左心室肥厚相关。两类钙化可通过不同途径诱导心血管事件。血管钙化的诊断方法主要是影像学检查，包括X线、计算机断层扫描(computed tomography，CT)、核磁共振成像(nuclear magnetic resonance imaging，MRI)及超声检查。各种检查各有优势，X 线检查费用低廉，对不透光异物存留等疾病有很好的诊断价值；CT 能清晰的显示血管走向及血管病变，能进行三维成像；MRI 主要用于发现出血性病变；彩色多普勒超声在血管应用方面作用越来越大。 计量指标

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慢性肾脏病贫血与左心室肥厚 赵新菊 2018 (07):  438-441.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.07.002 摘要 ( 392 )   PDF(292KB) ( 591 )   【摘要】慢性肾脏病患者中贫血十分普遍，且患病率及严重程度随着患者肾小球滤过率的下降而升高。贫血可以出现各种临床症状，并导致患者心血管疾病风险、住院率和死亡率增加。心血管并发症是导致慢性肾脏病患者死亡的主要原因。左心室肥厚是发生心血管并发症的关键环节。慢性肾脏病贫血是患者左心室肥厚发生发展的重要独立危险因素，贫血改善可以逆转部分患者左心室肥厚，并降低患者心血管并发症的发病率和死亡率。 计量指标

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肾性贫血治疗效果欠佳的原因分析 王宓 2018 (07):  442-445.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.07.003 摘要 ( 444 )   PDF(367KB) ( 659 )   【摘要】慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者的贫血患病率高，我国CKD 患者贫血的治疗率及达标率并不理想。CKD 患者肾性贫血治疗疗效欠佳的原因多种多样，某些患者出现红细胞生成刺激剂(erythropoiesis stimulating agent,ESA)低反应性，其常见原因包括绝对铁缺乏、叶酸或维生素B12缺乏、甲状腺功能减退、使用血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)/血管紧张素II 受体拮抗剂(angiotensin receptor II blocker,ARB)类药物、依从性欠佳等易纠正的因素；感染/炎症、透析充分性欠佳、溶血、出血、甲状旁腺功能亢进、纯红细胞再生障碍性贫血、恶性肿瘤、营养不良等可纠正的因素及血红蛋白病、骨髓疾病等不可纠正的因素。当出现ESA 低反应时，应积极寻找并纠正可治疗因素，如仍为ESA低反应的患者，建议依据相对的危险和利益进行个体化治疗。 计量指标

临床研究

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中性粒细胞与淋巴细胞比值在腹膜透析相关性感染中的临床意义 詹秋楠,陈晓莉,李丹丹,王瑞峰,郝丽,刘桂凌 2018 (07):  446-449.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.07.004 摘要 ( 360 )   PDF(385KB) ( 605 )   【摘要】目的观察中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)在腹膜透析相关性感染发生中的临床意义。方法选取2012 年1 月～2016 年12 月在安徽医科大学第二附属医院因腹膜透析相关性感染住院的患者，与同期入院的腹膜透析非感染的患者相比较。纳入指标包括年龄、性别、有无糖尿病病史、血红蛋白、血清白蛋白、血钾、血镁、血钙(校正血钙)、血磷、三酰甘油、总胆固醇、超敏C 反应蛋白及NLR，分析上述指标与腹膜透析相关性感染的关系。结果共纳入研究对象211例，两组患者年龄(52.66±14.53 比52.35±15.07，t=0.150，P=0.881)、性别(男性数54 比51，χ2=2.099，P=0.147)、有无糖尿病病史(有糖尿病12 比12，χ2=0.451，P=0.502)、血红蛋白(91.05±20.04 比93.77±18.25g/L，t=-1.017，P=0.311)、血钾(3.59±0.75 比3.77±0.72mmol/，t=-1.696，P=0.091)、三酰甘油[1.21(0.82，1.58) 比1.19(0.81,1.66)mmol/L，Z=- 0.179，P=0.919] 及总胆固醇[(4.44 ± 1.09) 比(4.67±1.06)mmol/L，t=0.158，P=0.784]无统计学差异；感染组NLR[6.29(3.85,10.35)比2.71(2.70,3.78)，Z=-8.321，P=0.000]、血钙[2.43(2.28,2.61)比2.34(2.18,2.44)mmol/L，Z=-3.164，P=0.002]及超敏C 反应蛋白[(66.67±64.53)比(6.57±10.86)mg/L，t=8.833，P=0.000]高于对照组，而血清白蛋白[(26.38±6.79)比(29.59±5.30)g/L，t=-3.742，P=0.000]、血镁[(0.72± 0.17)比(0.79±0.16)mmol/L，t=-3.167，P=0.002]、血磷[1.26(0.98,1.50)比1.31(1.13,1.64)mmol/L，Z=-2.040，P=0.041]低于对照组。Spearman 多因素相关分析提示腹膜透析相关性感染与NLR(r=0.574，P=0.000)、血钙(r=0.218，P=0.001)及超敏C 反应蛋白(r=0.188，P=0.006)呈正相关；而与血清白蛋白(r=- 0.224，P=0.001)、血镁(r= -0.224，P=0.001)、血磷(r=-0.141，P=0.041)呈负相关。Logistic 回归分析提示NLR 及血清白蛋白与腹膜透析相关性感染有密切关系，高水平的NLR 和较低的血清白蛋白是其危险因素。结论腹膜透析相关性感染患者的中性粒细胞与淋巴细胞比值、血钙及超敏C 反应蛋白水平普遍偏高，而血清白蛋白、 血镁、血磷较低。较高的NLR和较低的血清白蛋白是其危险因素。 计量指标

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人体成份分析仪联合在线清除率监测评估血液透析剂量的临床应用价值 侯国存,孙秀丽,陈爱珍,温强,李静,刘爱英,李慧霞,闫海霞 2018 (07):  450-455.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.07.005 摘要 ( 358 )   PDF(822KB) ( 539 )   【摘要】目的通过单中心前瞻性自身对照研究探讨人体成份分析仪(body composition monitor，BCM)联合在线清除率监测(online clearance monitoring，OCM)评估血液透析充分性的准确性和实用性。方法选取维持性血液透析(maintance hemodialysis，MHD)患者138 例，在同一次血液透析中应用3 种评估透析充分性方法：①血液透析前后抽取患者全血检测尿素氮水平，根据Daugirdas 公式计算Kt/VDau；②应用OCM 计算Kt/VOcm(尿素分布容积V 值由Watson 公式计算得出)；③应用BCM 计算Kt/VBcm(尿素分布容积V 值由BCM 测量得出，Kt 值由OCM 计算得出)。另外，以Kt/VBcm-Kt/VOcm差值0.25(根据Bland-Altman分析平均差值得出)为界，分为Kt/VBcm-Kt/VOcm＜0.25 组和Kt/VBcm-Kt/VOcm≥0.25 组，比较2 组患者临床资料和身体成份各项指标差异。结果本研究共纳入138 例MHD 患者，男性76 例，占55.934%，平均年龄(54.934 ± 12.705) 岁。3 种方法评估透析剂量分别为Kt/VDau1.432(1.235,1.718)，Kt/VBcm1.434(1.244,1.642)，Kt/VOcm 1.177(1.076,1.355)，Kt/VDau 与Kt/VBcm比较无统计学意义(Z=-0.224，P=0.823)。箱图显示Kt/VDau存在较多“温和异常值”和“极端异常值”。Bland-Altman 分析显示Kt/VDau与Kt/VBcm平均差值为0.07，95%置信区间(0.020，0.204)，相关系数为0.842(0.821～0.862)。Kt/VOcm和Kt/VBcm值的差异与两种方法使用不同尿素分布容积V 值有关(t=25.400，P＜0.001)。高龄(t=-3.748，P＜0.001)、女性(c2=5.163，P=0.023)、低肌肉组织指数(t=11.345，P＜0.001)、低人体总液量(t=7.988，P＜0.001)、低细胞内外液量(t=5.878，P＜0.001；t=8.564，P＜0.001)和高脂肪组织指数(t=-4.242，P＜0.001)患者Kt/VBcm-Kt/VOcm差值越大。LTI 和LTIdtr与Kt/VBcm-Kt/VOcm差值相关性最强(g=-0.781，P＜0.001；g=-0.728，P＜0.001)。结论BCM 联合OCM 监测功能可稳定、全面、准确评估患者透析剂量和有利于优化透析处方，值得临床推广使用。 计量指标

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普拉提运动对维持性血液透析患者疲乏状况和睡眠质量的影响 杨婷,谌秘,汤小敏,徐云飞,万秋妹,邓丽花,吴亚君 2018 (07):  456-460.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.07.006 摘要 ( 339 )   PDF(445KB) ( 531 )   【摘要】目的探讨普拉提运动对维持性血液透析患者疲乏状况和睡眠质量的影响。方法选取2015 年8 月～2017 年8 月南昌大学第四附属医院血液透析中心进行维持性血液透析的58 例患者作为研究对象。按照透析时间周一、周三、周五分到A 组，周二、周四、周六分到B 组，每组各29 例，采用抛硬币的方法将A、B 两组随机分为观察组和对照组。对照组采用常规护理,观察组在对照组常规护理基础上给予普拉提运动训练，采用修改版Piper 疲乏量表(revision of the Piper fatigue scale，RPFS)和匹茨堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)分别于干预前、干预后6 个月评价两组患者疲乏状况和睡眠质量。结果与对照组比较，观察组患者干预6 个月后疲乏状况得分(t=-4.588,P＜0.001)明显降低；观察组患者睡眠质量得分(t=-10.647,P＜0.001)显著高于对照组，差异均具有统计学 意义。观察组患者干预后疲乏状况得分(t=2.136,P=0.034)低于干预前；观察组患者干预后睡眠质量得分(t=11.132,P=0.000)显著高于干预前，差异均具有统计学意义。结论普拉提运动能有效地改善维持性血液透析患者的疲乏状况和睡眠质量，进而提高其生存质量，值得临床推广应用。 计量指标

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一种“二阶段补钙模型”在RCA-CVVH 中的临床应用 庄峰,俞雯艳,马帅,卢建新,陆伟,丁峰 2018 (07):  461-465.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.07.007 摘要 ( 379 )   PDF(600KB) ( 576 )   【摘要】目的基于“二阶段补钙模型”建立补钙方程并加以临床实践，以更加简便、有效的推广枸橼酸抗凝技术。方法选取上海交通大学医学院附属第九人民医院行肾脏替代治疗的患者共50 人、共进行有效局部枸橼酸抗凝下连续静脉静脉血液滤过(continuous venous-venous hemofiltration under regional citrate anticoagulation，RCA-CVVH)计156 例次，其中连续静脉静脉血液滤过(continuous venous-venous hemofiltration，CVVH)采用前稀释模式、低碱无钙置换液，置换液速度4L/h，治疗时间6～8h。循环管路动脉端输注血液保存液-a(anticoagulant citrate dextrose solution-a，ACDa)，枸橼酸以4～4.5mmol/L 血浆流量速度输入；静脉端补充5%氯化钙，补钙速率利用“二阶段补钙模型”计算得出。在CVVH 治疗过程中观察滤器凝血程度，并且每2～3h 用iStat 生化仪监测动脉端、滤器前的游离钙水平，留取动脉端1ml血液检测总钙水平，并计算得出动脉端总钙/离子钙水平。结果在156例CVVH中，RCA抗凝有效占总次数的96.79%(151/156), 抗凝效果理想；90.4%的管路滤器前离子钙浓度在0.2～0.4mmol/L，均在目标范围内；90.5%的管路动脉端离子钙监测结果均在1.0～1.2mmol/L ；97.14%的体内总钙与离子钙比值结果＜2.5，无枸橼酸蓄积倾向；熟练应用“二阶段补钙方程”可明显减少离子钙监测频率，减少人力、物力、财力。结论二阶段补钙模型有效性、安全、简便，具有良好的临床实用性。 计量指标

综述

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Wnt 信号通路与肾间质纤维化关系的研究进展 周欢,吴丽华,陈孟华 2018 (07):  466-468.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.07.008 摘要 ( 194 )   PDF(229KB) ( 490 )   计量指标

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维持性血液透析患者抑郁症的发生状况、诊断及治疗 向玥,夏运风 2018 (07):  469-471.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.07.009 摘要 ( 356 )   PDF(242KB) ( 529 )   【摘要】抑郁症是终末期肾病患者最常见的心理疾病，对患者预后及生活质量都造成非常不利的影响。据统计有22.8%～62.0%的维持性血液透析患者有明显的抑郁症状，抑郁评估调查是临床上诊断抑郁症的主要方法。不少证据表明，抑郁症对维持性血液透析患者预后的影响主要表现在心血管疾病、炎症、营养不良及治疗依从性等方面，其中任何一方面均可不同程度地增加透析患者死亡的风险。所以尽早对合并抑郁症的血液透析患者进行干预及治疗显得至关重要，抗抑郁药物联合心理干预是有效缓解患者抑郁症状的有效途径。 计量指标

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肾功能衰竭患者心房颤动的抗凝治疗进展 王凯,刘元生,高伟波,朱继红 2018 (07):  472-475.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.07.010 摘要 ( 230 )   PDF(278KB) ( 804 )   计量指标

血管通路

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血液透析患者中心静脉狭窄的治疗及报销方式对治疗方法选择的影响 王自强,刘珍,王雅静,赵淑丽,付立平,杜书同 2018 (07):  476-480.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.07.011 摘要 ( 668 )   PDF(550KB) ( 546 )   【摘要】目的探讨血液透析患者中心静脉狭窄治疗(central vein stenosis，CVS)的临床效果、治疗费用、对通路血管资源的节省与保护，并依据当地患者报销方式的不同，初步探讨报销方式对治疗方法选择的影响。方法以2013 年1 月～2016 年10 月期间在沧州市人民医院首次确诊中心静脉狭窄的血液透析患者为研究对象，病变侧均伴有通畅的动静脉内瘘，临床综合评估，分别予经皮腔内球囊扩张术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)、支架置入术(percutaneous transluminal stenting，PTS)、选择合适血管重建通路3 种方案治疗，记录不同治疗方案的临床效果，并进行3 个月、6 个月、12 个月通畅率的随访，记录不同治疗方案的住院时间、总住院费用、报销方式及报销后患者自付费用，同时记录3 种治疗方法对患者血管资源的使用情况。结果共有27 例患者纳入本研究，男12 例，女15 例，96.30%存在中心静脉置管史，其中12 例行单纯PTA 治疗，4 例行PTS 治疗，11 例选择合适血管重建通路。①从通畅率分析，PTA、PTS 3、6、12 个月初级通畅率分别为91.67%、58.33%、41.67%和100%、75%、50%；次级通畅率为100.00%、83.33%、58.33%和100.00%、100.00%、75.00%；从再次通路干预时间分析，PTA、PTS、重建通路分别为(6.36±2.69)月、(9.00±4.24)月、(1.73±0.26)月，重建通路者均因应用动静脉内瘘后拔除导管进行住院干预。②从住院时间、总住院费用及报销后患者自付费用分析，血管腔内治疗(PTA 及PTS)者与重建血管通路者相比，因治疗后不影响血管通路的使用，故住院时间较短[(6.58±0.67)天、(9.00±0.82) 天、(11.45±1.75)天]，差异存在统计学意义(t=-8.657，P＜0.001；t=-3.675，P=0.003)，其总治疗费用高[(21788.16±1246.29)元、(33853.50±1524.99)元、(12966.36±902.44)元]，差异存在统计学意义(t=19.557，P＜0.001；t=25.800，P＜0.001)，但PTA 及重建血管通路者相比，其自付部分费用相当[(5056.36±1795.27)元比(4510.09±916.26)元]，差异无统计学意义(t=0.930，P=0.366)。③从通路资源的节省及保护方面来看，PTA、PTS 治疗者医源性干预仅涉及1 处血管资源，重建血管通路者涉及4 处血管资源。④因医保报销比例差异，报销比例高者，在治疗方式的选择上多倾向于PTA 或PTS 治疗 (72.73%、100.00%、33.33%)，而报销比例低者则倾向于选择合适的血管重新建立动静脉内瘘。结论从临床效果、治疗费用、通路血管资源的节省与保护方面综合分析，介入治疗具有明显的优势，其中以单纯PTA 治疗临床效价最佳，报销方式影响患者对治疗方式的选择，随着医保报销比例的提高，腔内治疗仍是CVS治疗的首选方法。 计量指标

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扣眼穿刺在自体动静脉内瘘的应用研究进展 于莉,门海燕,赵微微,苏春燕 2018 (07):  481-483.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.07.012 摘要 ( 269 )   PDF(258KB) ( 618 )   【摘要】扣眼穿刺技术是维持性血液透析患者自体动静脉内瘘可选择的穿刺方法之一。近年来，很多研究关注扣眼穿刺的应用。本文介绍了扣眼穿刺的发展史，总结了目前常用的3 种隧道建立的方法，并分析了扣眼穿刺技术的优缺点，以期为临床恰当选用穿刺方法提供参考。 计量指标

中心管理与技术

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血液透析中心水处理系统5S管理 代勇 2018 (07):  484-487.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.07.013 摘要 ( 363 )   PDF(688KB) ( 568 )   【摘要】目的保障血液透析中心透析用水的质量及持续供应。方法将5S 的管理思想运用于血液透析中心水处理管理，结合我院水处理系统的实际情况探索水处理系统的改造升级及标准化管理模式。结果5S 管理手段可有效保障透析用水供应及质量。结论保障医疗设备临床使用质量，科学的管理是必不可少的。 计量指标

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男护士在血液净化临床工程技师工作中的SWOT 分析 李红石,徐仕伟,秦瑞杰,时晓波,郭红彬,吴海亮 2018 (07):  488-489.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.07.014 摘要 ( 193 )   PDF(230KB) ( 527 )   计量指标

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血液透析中跨膜压监测的临床意义 董斌,吴丹,谭惠丽,于颖,师维超,徐艳华 2018 (07):  490-493.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.07.015 摘要 ( 552 )   PDF(396KB) ( 1116 )   【摘要】本文详细分析了跨膜压变化的原因与可能造成的危害，并重点对透析机进行跨膜压监测的原理进行论证，尤其强调对医护人员进行跨膜压监测重要性的教育，使其掌握相关预防措施，达到安全高效透析的目的。 计量指标

护理研究

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PDCA 循环管理在维持性血液透析患者血磷管理中的应用 章海芬, 陶幸娟,王敏 2018 (07):  494-496.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.07.016 摘要 ( 267 )   PDF(344KB) ( 600 )   【摘要】目的探讨PDCA(P，Plan 计划；D，Do 实施；C，Check 检查；A，Action 处理)循环管理在维持性血透患者血磷管理中的应用效果。方法本研究采用自身前后对照的方法。选取血液透析患者136例，干预前患者均接受常规限磷教育，干预3 个月期间应用PDCA 循环管理法，内容包括血磷控制现状调查、高磷血症原因查找、血磷控制干预点确定、血磷管理目标设立、干预策略制定和落实、以及反馈与处理。研究采用参与式健康教育的方式，护患双方共同开发磷游戏扑克牌(练习牌)，并应用于限磷饮食技巧的强化。研究比较干预前后高磷血症患者比例，以及患者对血磷管理的满意度。结果136 例患者均完成本研究。经过3 个月的PDCA 循环管理，血磷≥1.78mmol/L 的患者比例从57%降至44%。高血磷患者比例较前有明显降低(χ2=4.250，P=0.039)；患者对血磷管理的满意度高于干预前(χ2=9.285，P=0.002)。结论PDCA 循环管理应用于维持性血透患者，能有效降低高磷血症患者比例，提升患者对血磷管理的满意度以及护理人员职业价值。 计量指标

透析查房

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腹膜透析伴发结核性腹膜炎长期误诊1 例 李鹏,钟晓菁,罗丽红,张丽红,牛建英 2018 (07):  497-499.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.07.017 摘要 ( 238 )   PDF(533KB) ( 592 )   计量指标

短篇报道

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奇静脉置入血液透析带涤纶套导管使用1 年报告 高渤,黄小妹 2018 (07):  500-501.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2018.07.018 摘要 ( 207 )   PDF(372KB) ( 460 )   计量指标