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2013年, 第12卷, 第11期　刊出日期：2013-11-12 上一期    下一期

临床研究

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炎症因子TNF-α/IL-6对透析患者骨骼肌消耗及myostatin和Atrogin-1表达的影响 丁婷婷,王会玲,陆石,田军,胡伟锋,张金元 2013 (11):  581-585.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.11.00 摘要 ( 331 )   HTML ( 5 )   PDF(537KB) ( 581 )   目的 研究血液透析患者骨骼肌消耗状态与炎症因子水平的内在关系和机制。方法 选择维持性血液透析患者(HD组)42例，以30例健康人群为正常对照组(Ctl)。主观全面营养评价法（SGA）法评估患者营养状态，采集人体测量学数据，收集临床生化指标，Elisa方法检测C-反应蛋白（CRP）、白介素－6（interleukin-6, IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor alpha, TNF-α）等炎症因子水平；留取6位透析患者骨骼肌标本，与4位年龄性别匹配的非肾病者为对照，行HE染色并光镜下观察肌纤维形态，测量和分析直径肌纤维。荧光定量PCR检测肌萎缩标志分子myostatin、Atrogin-1及炎症因子的转录水平。结果 HD组患者的体重及BMI低于健康对照组，其血尿素氮、肌酐和尿酸水平明显升高，并伴轻度贫血，其血清总蛋白和白蛋白、转铁蛋白等营养指标虽然在正常范围，但较对照组明显降低，血脂、血糖与对照组比较无差异；HD组的CRP、TNF-α和IL-6等炎症因子水平显著升高p<0.05~0.01)；光镜下肌纤维形态较纤细、萎缩，肌束间隙较宽，肌纤维直径降低；荧光定量PCR检测结果显示透析患者肌肉组织的myostatin mRNA转录水平上调5.96倍，Atrogin-1 mRNA上调2.43倍；同时TNF-α和IL-6mRNA转录水平分别上调8.37倍和3.36倍。结论 血透患者骨骼肌消耗性营养不良与炎症因子水平升高相关；肌肉组织的TNF-α、IL-6表达上调，激活 myostatin和Atrogin-1的转录，可能是引起骨骼肌消耗的重要机制。 计量指标

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缺血修饰白蛋白对腹膜透析患者心血管事件预测的评估 苏晓燕,黄辉,关晓东,梁翔,唐杏明,邹原方 2013 (11):  586-589.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.11.00 摘要 ( 173 )   HTML ( 0 )   PDF(383KB) ( 265 )   目的：分析腹膜透析（PD）患者缺血修饰白蛋白（IMA）动态变化与主要不良心血管事件（MACE）的关系。方法：选取PD治疗超过3个月的患者78例，根据IMA水平≥85.56KU/L为高IMA组，IMA<85.56KU/L为正常IMA组，随访过程中分别于6月、12月、18月、24月重复检测IMA，并同时观察MACE的发生情况，计算无心血管事件存活率。结果：高IMA组共30例PD患者，随访24个月共发生MACE 19次；正常IMA组共48例PD患者，随访期间共发生MACE6次，两组比较有统计学意义（?2=21.91，P<0.001）。高IMA组患者入组18个月、24个月测得IMA水平较入组时明显升高（18个月：96.69±18.18 KU/L vs 86.67±19.34 KU/ L，t=2.28 P=0.03；24个月：98.03±18.56 KU/L vs 86.67±19.34 KU/L，t=2.56，P=0.01）；6月、12月、18月、24月心血管事件发生率分别为：0.77、0.60、0.43、0.37。正常IMA组患者IMA水平随访期间无明显动态变化。生存分析显示两组患者无心血管事件存活率有明显差异（Log rank检验?2=22.66，P<0.001）。结论：随访过程中，在高IMA组，伴随着IMA水平的升高，MACE发生逐渐增多。IMA可做为PD患者心血管事件的良好预测指标，有很好的临床应用价值。 计量指标

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91例次腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌耐药性分析及其与预后的关系 杨杰,张炜炜,万成,龚文江,余燕,何娅妮 2013 (11):  590-593.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.11.00 摘要 ( 182 )   HTML ( 0 )   PDF(333KB) ( 387 )   【摘要】 目的　分析单中心腹膜透析相关性腹膜炎的致病菌的耐药情况及其与患者预后的关系。方法　回顾性分析单中心5年间91例次腹膜透析相关性腹膜炎病例资料，总结腹膜炎发生率、致病菌分布、耐药菌株分布情况，分析细菌耐药与预后关系。结果　66例患者共发生腹膜炎91例次,培养阳性71例次，阳性率为78.0%，培养阴性20例次。71例次致病菌中，革兰氏阳性菌占32例次，革兰氏阴性菌31例次，混合菌感染1例次，真菌感染7例次。革兰氏阳性菌中最多为表皮葡萄球菌，革兰氏阴性菌中最多者为大肠埃希菌。革兰氏阳性菌中对苯唑西林及头孢唑啉耐药高达80.8%，但均对万古霉素及替考拉宁敏感。革兰氏阴性菌中对头孢他啶及氨曲南耐药达23.1%-26.9%，对阿米卡星均敏感。退出组对头孢耐药率为66.7%（8/12），复发组耐药率为50.0（5/10），治愈组耐药率为58.1%（25/43），退出组与治愈组耐药率比较差异无统计学意义（p>0.05）, 复发组与治愈组比较差异也无统计学意义（p>0.05）。结论 不同致病原导致的腹膜透析相关腹膜炎在耐药性、抗生素选择、疗效及预后等方面具有各自的特点。治疗上应当结合病原学临床特点和药敏，初始治疗方案按照“中心个体化”的主张选择适当的抗生素。细菌对经验性使用的抗生素耐药并非患者反复发生腹膜炎及退出的主要原因。 计量指标

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中心静脉长期置管在维持性血液透析患者中的应用 商惠萍,王芳芳,白瑜,郭金艳,李德天 2013 (11):  594-597.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.11.00 摘要 ( 171 )   HTML ( 0 )   PDF(356KB) ( 288 )   目的 分析中心静脉长期导管在维持性血液透析患者中的应用及其常见并发症和处理。方法 回顾性调查339例我院留置的中心静脉长期导管,分析导管在置管和使用过程中的并发症及相应处理对策。结果 置管成功率100%.随访过程中35人死亡,非导管相关。余下304人导管平均留置时间20.0±15.9月。置管过程并发症:导丝送入困难2例,渗血3例,心悸4例,锁骨下静脉损伤1例,成角扭转1例。导管使用过程中并发症:感染11例，流量不足24例,管头裂缝1例。共拔管25例。结论 对于维持性血液透析患者，如果不适于建立动静脉内瘘，中心静脉长期置管可作为患者理想的血管通路，但需注意预防和处理各种并发症。 计量指标

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肿胀手综合征介入治疗及复发分析 杨涛,詹申,王仲朴,王玉柱,王新玲 2013 (11):  598-601.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.11.00 摘要 ( 263 )   HTML ( 0 )   PDF(528KB) ( 210 )   目的 探讨血液透析患者肿胀手综合征的发病特点、介入治疗方法和肿胀手复发影响因素。方法88位肿胀手患者，按肿胀手在治疗后于观察期限内是否复发分为未复发组和复发组。采用介入下造影方式明确中心静脉病变位置，球囊扩张或植入支架治疗。考察透析患者置管史与中心静脉病变的关系，观察治疗方式和治疗后复发情况。结果88位患者共行116例次介入检查治疗，15人因导丝无法通过或采用其他手术方式，3人未见中心静脉异常，其余70人中心静脉经过球囊扩张或支架植入后即刻开放；50位患者有同侧颈内静脉置管史，肿胀手症状出现距离内瘘手术时长26.4±32.5月，中心静脉病变的位置多位于锁骨下静脉和头臂静脉。经介入治疗后，观察期内23例患者35次肿胀手复发，再次复发距离上次治疗时间6.9±4.9月，复发组与未复发组一般资料上相比差异无统计学意义（P＞0.05）。虽 治疗上选择球囊扩张还是支架植入差别亦无统计学意义，但复发组支架植入的比例相对更高。结论 血液透析患者由于中心静脉置管、动静脉内瘘术后血流动力学改变等原因，导致中心静脉狭窄或闭塞，引起肿胀手综合征。球囊或支架植入治疗后，肿胀手综合征仍有较高的复发率，支架植入治疗者复发率可能更高。 计量指标

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头孢唑啉-枸橼酸钠封管在维持性血液透析长期留置导管患者中的临床应用 胡兆雄,肖厚勤,费沛 2013 (11):  602-604.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.11.00 摘要 ( 276 )   HTML ( 0 )   PDF(313KB) ( 164 )   【摘要】 目的 研究10mg/ml头孢唑啉-30%枸橼酸钠封管对维持性血液透析长期留置导管患者导管相关菌血症、导管功能不良发生率的影响。方法 选择我院使用长期留置导管的维持性血液透析患者25例，采取随机分组对照研究，试验组13例，采用10mg/ml头孢唑啉-30%枸橼酸钠封管，每周3次；对照组12例，全部使用肝素封管，每周3次，治疗6月，观察两组患者导管相关菌血症、导管功能不良的发生率及不良反应。结果 试验组患者导管相关菌血症发生2例次，发生率0.85/1000导管日，导管功能不良发生11例次，发生率1.17%；对照组患者导管相关菌血症发生5例次，发生率2.29/1000导管日，导管功能不良发生25例次，发生率2.87%；试验组导管相关菌血症及导管功能不良发生率显著低于对照组（p＜0.01）。两组患者观察前及6个月后血清Ca2+、Mg2+、ALT、AST比较无统计学差异（p＞0.05）。试验组不良反应发生率4.2‰，症状轻，可自行缓解。结论 与标准肝素封管相比较，10mg/ml头孢唑啉-30%枸橼酸钠封管能有效降低导管相关菌血症及导管功能不良的发生率，安全性良好。 计量指标

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非创伤性横纹肌溶解综合征致急性肾衰竭18例临床分析及预后 马立彬,邓刚,王鸣,杨秀,王本勇,魏伟 2013 (11):  605-607.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.11.00 摘要 ( 198 )   HTML ( 2 )   PDF(304KB) ( 230 )   【摘要】　目的　探讨非创伤性横纹肌溶解综合征(RM) 合并急性肾衰竭(ARF) 的病因、临床特点和转归。方法　收集我院2007年7月至2012年7 月住院的RM患者35例，其中合并ARF患者18 例，平均年龄55.3±11.2岁，其中男10例，女8例。所有患者均检测血尿便常规、血清肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）、血肌红蛋白(Mb) 以及血电解质、肝功能(GPT、GOT、AKP) 、肾功能(BUN、Scr) 、血尿酸(UA)、血气分析、胸片、B 超、心电图等。采用综合治疗方案：全部病例尽快补足血容量和碱化尿液，对肿胀肢体进行局部对症处理，采用利尿保肾、纠正酸碱平衡和电解质紊乱、血液净化等治疗。结果　RM-AKI病因包括：药物引起者9例，剧烈运动5例，重症感染2例，皮肌炎1例，中暑1例。经液体复苏及血液净化综合治疗，本组2 例因合并基础疾病，并发多脏器功能衰竭死亡(病死率13. 33 %)，16例肾功能完全恢复正常出院。结论　RM并非少见疾病，且目前非创伤性比例较高，其为急性肾衰竭(ARF) 的主要病因之一；血清肌酶和血生化检测可提高RM-ARF早期诊断率；早期综合治疗、早期血液净化治疗，可提高治愈率；但患者年龄偏大，合并基础疾病者死亡率较高。【关键词】　非创伤性；横纹肌溶解综合症；急性肾衰竭； 临床；预后 计量指标

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连续血液净化救治HELLP综合征合并MODS的回顾性分析 赵士兵,何先弟,汪华学,段立彬,邹琪,余刚 2013 (11):  608-611.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.11.00 摘要 ( 132 )   HTML ( 0 )   PDF(345KB) ( 289 )   【摘要】　目的 探讨连续血液净化(continuous blood purification,CBP)对HELLP综合征(hemolysis,elevated liver enzymes,and low platele syndrome )合并MODS的救治效果。方法 回顾性分析蚌埠医学院第一附属医院重症医学科收治的HELLP综合征合并MODS 患者15例，及时终止妊娠，在给予重症监护等内科综合治疗的同时，加用CBP治疗，统计分析患者在入科时、住院期间峰值和出科时的APPCHEⅡ评分、心率、呼吸、MAP、氧合指数、LDH、转氨酶、总胆红素、血小板计数等各项理化指标变化，以及患者平均住ICU时间、机械通气时间和CBP次数。结果 15例患者中12例治愈出院，平均CBP次数(4.2±1.6)次、机械通气时间(4.9±2.1,n=9)d、住ICU时间(7.3±2.3)d；患者入科时各脏器功能指标较差，住院期间又进一步加重直至达到最高峰，经过连续CBP治疗，患者神志转清、呼吸平稳、正常饮食，逐步消除了头痛头晕、视物模糊、黄疸、恶心、出血及少尿等临床症状；各种理化指标比入科时和峰值均有较大程度的好转，差异有统计学意义p<0.05，如TBIL、BUN、CR等下降明显，LDH、PT、肝酶、血小板计数恢复较快，贫血已得到纠正，平均动脉压已恢复正常；APACHEII评分在出科时为(12.1±9.8)分，而入科时APACHEII评分(21.9±8.7)分，住院期间峰值(32.5±6.4)分，出科时分别较入科时和住院峰值有显著下降，有显著性差异，p<0.05，CBP治疗效果明显。结论 连续血液净化能够改善患者的临床症状，逆转迅速恶化的各项理化指标，提高治愈率，是救治HELLP综合征合并MODS患者的有效手段。 计量指标

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个体化治疗模式对高血压维持性血液透析患者居家血压变异度的影响 刘冬雪,刘婧,孙芳,黄静,沈洋,周亦伦 2013 (11):  612-616.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.11.00 摘要 ( 147 )   HTML ( 0 )   PDF(260KB) ( 329 )   【摘要】目的：了解高血压血液透析（hemodialysis，HD）患者居家血压变异度状况，并观察根据HD患者高血压发病机制进行个体化治疗后，HD患者居家血压变异度的变化情况。方法：选取北京朝阳医院肾内科透析室部分稳定维持性HD患者进行家庭血压（Home-BP）监测，了解HD患者居家血压变异度情况，以居家血压的变异系数表示血压变异度。并以家庭收缩压≥150mmHg(1mmHg=0．133kPa)为未控制的高血压的诊断标准，对未控制的高血压患者进行生物电阻抗监测、透析前后血清钠测定、药物使用情况调查，了解水、钠负荷及药物应用合理性情况，进而针对性地分别进行降低干体重、应用低钠透析液和合理使用降压药物的干预措施。随访2个月，观察患者血压及血压变异度情况。结果：共有105例稳定维持HD患者进行家庭血压监测，患者居家血压变异度为4.8±2.2/5.0±2.4%。未控制的高血压患者有60例（57.1%），经个体化降压治疗后，居家血压从166.3±12.6/87.5±11.7mmHg降至154.1±14.2/82.6±11.4mmHg（P<0.001，T=7.223；P<0.001，T=4.796），收缩压变异度由4.9±2.2%降至4.6±2.5%（P=0.340，T=0.961）。其中30例容量超负荷患者，予降低干体重后，家庭收缩压和舒张压明显降低，变异系数分别下降0.4%和0.1%（P=0.027，T=2.329；P=0.041，T=2.138）。12例患者应用低钠透析液(136mmol/L)后，居家血压下降，血压变异度无明显改变。其余18例容量负荷正常、未使用低钠透析的患者通过增加肾素-血管紧张素抑制剂和αβ受体阻滞剂等，居家血压下降，血压变异度减小，但未达统计学差异。结论：针对高血压HD患者高血压的病因进行治疗，能够有效地改善患者的家庭血压及血压变异度。 计量指标

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维持性血液透析患者丙型肝炎病毒感染的危险因素 陈晓洁,何永成,万启军 2013 (11):  617-620.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.11.00 摘要 ( 134 )   HTML ( 0 )   PDF(340KB) ( 180 )   ［摘要］目的 探讨深圳市第二人民医院血透中心维持性血液透析患者丙型肝炎病毒感染的发生率及相关危险因素。 方法 研究对象为2001年1月至2013年3月于本中心接受维持性血液透析达3个月或以上的患者共183名，收集患者的一般资料、临床资料、实验室数据进行分析。 结果 183例维持性血液透析患者中有19名患者感染HCV（10.38%），其中抗HCV抗体13例（7.1%），HCV-RNA阳性19例（10.38%）。单因素分析表明，HCV感染与透析龄、透析总次数、异地透析次数、复用透析器、乙肝病毒感染相关（P＜0.05）。多因素logistic回归分析提示，异地透析次数（OR=1.060，95%CI=1.019~1.103，P=0.004）及乙肝病毒感染（OR=3.816，95%CI=1.119~13.009，P=0.032）为本中心MHD患者HCV感染的独立危险因素。 结论 维持性血液透析患者是丙型肝炎病毒感染的高危人群，通过采取严格隔离措施如血透室分室分机、血透室患者/医务人员合理的比例、避免共用注射药物、透析器复用、减少频繁异地透析可有效的控制HCV传播、降低HCV感染率。 计量指标

综述

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血小板反应蛋白-1在器官纤维化中的作用新认识 张珍,倪兆慧 2013 (11):  621-624.  摘要 ( 236 )   HTML ( 0 )   PDF(239KB) ( 202 )   纤维化是导致脏器功能衰竭的重要病理基础，转化生长因子β1（TGF-β1）为明确的促纤维化因子。血小板反应蛋白1（TSP- 1） 是一个分子量为 450kDa的多功能同源三聚体细胞外基质糖蛋白，是转化生长因子β1（TGF-β1）的重要内源性激活因子。本综述主要阐述TSP-1对TGF-β1的活化在肾脏、肺、肝脏等脏器纤维化机制中的研究进展以及影响TSP-1表达的因素、TSP-1拮抗剂的最新研究，以期为延缓器官纤维化提供新的理论基础。 计量指标

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维持性血液透析患者肝素诱导血小板减少症的临床研究进展 赵德龙,孙雪峰 2013 (11):  625-627.  摘要 ( 199 )   HTML ( 1 )   PDF(227KB) ( 399 )   【摘要】肝素诱导血小板减少症是肝素严重的不良反应之一，常导致严重的血栓性疾病。目前普遍认为维持性性血液透析患者的年龄、性别、透析龄、血小板计数对抗PF4/H抗体阳性率无显著影响。虽然对于不合并血小板减少的持续性血液透析患者，抗PF4/H抗体是否增加了该类人群血栓栓塞事件发生风险还存在一定争议。但是，临床高度怀疑肝素诱导血小板减少症的患者，仍要高度重视其危害。 计量指标

短篇论著

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4种不同类型磷结合剂的疗效观察 杜艺,贺艳军,李杰,柯剑婷,李宓 2013 (11):  632-634.  摘要 ( 420 )   HTML ( 0 )   PDF(241KB) ( 244 )   【摘要】 目的：观察在维持性血液透析患者中，4种不同类型磷结合剂对患者血清总钙、磷、钙磷乘积、全段甲状旁腺激素（Intact Parathyroid Hormone iPTH ）的影响，及临床不良反应的发生率。方法：将43例血清磷>1.78mmol/L且停用活性维生素D3一周以上的维持性血液透析患者随机分为4组，A 组患者12人服用碳酸钙（300mg/次、2次/日，餐时嚼服）；B组患者13人服用碳酸镧（500mg/次、2次/日，餐时嚼服）； C组患者10人服用盐酸司维拉姆（800mg/次、2次/日，餐时嚼服）；D组患者8人服用氢氧化铝(300mg/次、3次/日，餐时嚼服)；E组患者9人未服用任何磷结合剂作为对照组。服药14天后，采用自身对照及组间对照方法比较各组患者的血清钙、磷、钙磷乘积、iPTH的变化及不良反应的发生率。统计学方法采用SPSS13.0 软件包进行数据分析。结果：(1)自身对照治疗前后，A组、B组、C组、D组血磷及iPTH均有降低，差异有显著性；B组与D组血钙下降，差异有显著性；B、C、D三组血钙磷乘积下降，差异有显著性。（2）组间对照：血磷及iPTH下降， B组、C组 、D 组> A组（P A组（P B组（P B组、C组（P<0.05），B组、C组之间无统计学差异。（3）不良反应发生率，A、B、C、D四组对比无统计学差异。结论：4种不同类型的磷结合剂在相同的治疗时间内分别使用上述剂量均有降低血磷及iPTH的作用；4组对比碳酸钙的降磷及钙磷乘积和iPTH的效果最弱。碳酸镧与盐酸司维拉姆在各项指标中无显著性差异；氢氧化铝在4组中以降低血钙和钙磷乘积中占优势。 计量指标

护理园地

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非手术法腹透管复位护理技巧在腹膜透析患者腹透管移位中的应用 张春燕,黄晓敏,徐天,谢静远,任红 2013 (11):  635-637.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.11.00 摘要 ( 254 )   HTML ( 2 )   PDF(302KB) ( 221 )   目的：总结上海瑞金医院腹透管移位的发生情况及非手术复位的护理经验。方法：分析上海瑞金医院腹膜透析患者2007-2011年5年内导管移位发生原因，并根据腹腔段导管形状分成直管组与卷曲管组。比较腹透植管术后直管组和卷曲管组非手术法导管复位成功率。结果：1、5年内发生导管移位患者48例，占总人数的14.96%。2、直管组导管移位发生率为12.64%，卷曲管组发生率为29.55%，有统计学差异。3、分析导管移位原因便秘占首位。4、发生导管移位后采取非手术方法复位成功率为75%，其中直管组非手术复位成功率为97.1%，卷曲管组为15.4%，直管组的非手术复位成功率要显著高于卷曲管组（P<0．05）。结论：发生导管移位后可先使用非手术方法复位。 计量指标

短篇报道

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端坐位行颈内静脉置管在连续血液净化中的临床应用 郭浩,何亚梅,王文娟,郜峰 2013 (11):  638-638.  摘要 ( 182 )   HTML ( 0 )   PDF(166KB) ( 172 )   目的：探讨对需急诊行连续血液净化的危重症患者，在端坐位时颈内静脉穿刺置管的体会。方法：选取自2011年6月至2012年1月端坐位颈内静脉穿刺置管35例，在需紧急血液净化时进行端坐体颈内静脉置管以建立血管通路。结果：穿刺置管全部成功，1次穿刺成功率74.3%（26/35），2次穿刺成功率20%（7/35），3次穿刺成功率5.7%（2/34），均未出现心律失常、血肿、血气胸、误穿入动脉。结论：端坐位时紧急行颈内静脉置管术具有安全性、有效性、可行性，临床工作中值得推广应用。 计量指标