本期目录

2013年, 第12卷, 第12期　刊出日期：2013-12-12 上一期    下一期

临床研究

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CRRT在脓毒血症急性肾损伤患者救治中的临床研究 汪年松 2013 (12):  0-0.  摘要 ( 250 )   HTML ( 2 )   摘要：目的：探讨连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy，CRRT）在脓毒血症急性肾损伤治疗中的作用和透析时机。 方法：选择我院住院脓毒血症AKI患者215名，其中行CRRT治疗组91例，常规药物治疗组124例。收集分析患者的临床指标（SBP、DBP、MAP、SPO2、尿量、28天生存率）和生化指标（Hb、WBC、PLT、BUN、SCr、ALB、hsCRP、PH），ELISA法检测行CRRT治疗糖尿病组和非糖尿病组患者血清IL-1β的水平。 结果：91例脓毒血症AKI患者中车祸伤32例，占36%，为我院脓毒血症AKI发病原因之首，其次为肝胆外科术后（14例，15%），第三为肺部感染（12例，13%）。男性、老年、AKINⅢ期、合并糖尿病和慢性阻塞性肺炎是脓毒血症AKI死亡的独立危险因素。CRRT治疗能显著降低AKI患者血肌酐水平，纠正酸中毒。从给升压药到行CRRT治疗间隔时间越短，患者死亡率越低。CRRT治疗组28天存活率31.8%，较常规药物治疗组9.7%显著增高。 AKINⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期行CRRT治疗28天存活率12.1％、18.7%、1.1%， 均较未行CRRT组AKIN同期28天存活率7.3%、2.4%、0%显著增高。糖尿病AKI组血IL-1β较非糖尿病组水平显著增高，CRRT治疗后无论糖尿病组还是非糖尿病组IL-1β均显著下降。 结论：脓毒血症AKI原发病疾病谱和死亡的独立危险因素发生改变。CRRT治疗脓毒症AKI能有效清除潴留的水、代谢废物、炎症因子，维持内环境稳定。AKIN早期行CRRT治疗能显著提高患者28天存活率。 计量指标

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伴多器官功能障碍的急性肾损伤患者危险因素及预后分析 陈晓农 陆怡敏 2013 (12):  0-0.  摘要 ( 122 )   HTML ( 0 )   目的：观察并比较合并多器官功能障碍（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）的急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）患者的临床及预后特点，并分析AKI患者合并MODS的危险因素。 方法：回顾性分析瑞金医院1997~2010年间住院患者中合并MODS的130例AKI患者的临床病例资料，并与同期收集的910例未合并MODS的AKI患者进行比较分析。 结果：合并MODS的患者占同期AKI患者的12.5%，和NonMODS组相比，年龄高于NonMODS组（55.57±20.16 vs 49.57±19.90，P=0.001），性别比例无明显差异；RIFLE分级有显著统计学差异，偏向更高严重等级（χ2=24.193，P＜0.001），接受RRT的比例明显高于对照组，有显著统计学差异（χ2=52.237，P＜0.001）；MODS-AKI患者肾功能恢复率为28.5%，明显低于NonMODS组（χ2=94.271，P＜0.001），死亡率达70%，和对照组相比有明显统计学意义（χ2=256.152，P＜0.001），但预后和RIFLE分级及RRT情况无明显相关，和MODS数目呈正相关（r=0.406，P＜0.001）；并发MODS危险度最高的因素为机械通气（P＜0.001，OR=14.966），其余依次为低血压（P＜0.001，OR=5.422）、急性胰腺炎（P=0.004，OR=3.995）、充血心衰（P＜0.001，OR=3.527）、败血症（P=0.018，OR=3.357）、发热（P=0.001，OR=2.477）、CKD（P＜0.001，OR=0.355），但CKD是否在该过程中扮演保护性角色尚需进一步研究来证实。 结论：AKI患者中并发MODS的人群年龄偏高于NonMODS者，性别比例无特殊，RIFLE标准在评估MODS-AKI的预后方面有局限性，RRT在改善MODS-AKI的预后方面的作用本研究未能证实。合并MODS的AKI患者在临床上有其自身特点，要区别于普通AKI而对待。当AKI患者进行机械通气或合并血流动力学改变、感染及急性胰腺炎等急性损伤因素时MODS的发生率增高，因此要注意严密监测上述情况相关指标预防MODS的发生以改善AKI患者预后 计量指标

专题

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CRRT技术在非肾脏疾病治疗中的应用及研究新进展 袁伟杰 2013 (12):  639-641.  摘要 ( 203 )   HTML ( 0 )   PDF(225KB) ( 275 )   连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT）最初由Kramer等于1977年发现。该研究被认为是急性肾功能衰竭治疗史上的重要里程碑。目前其已被广泛应用于急性肾功能衰竭的治疗。近年来研究发现，CRRT技术在非肾脏疾病如全身炎症反应综合征（SIRS)、急性重症胰腺炎、肝性脑病及脓毒症等的治疗中也发挥重要作用。因此，CRRT技术在危重病医学的应用及研究愈来愈引起人们极大地关注与兴趣。本文主要针对近年来CRRT技术在非肾脏疾病治疗中的应用及研究新进展进行简单的概述。 计量指标

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枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用 王海涛 2013 (12):  642-645.  摘要 ( 331 )   HTML ( 1 )   PDF(246KB) ( 936 )   抗凝技术是关系到连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy，CRRT）能否顺利、有效进行最关键的一环，也是CRRT面临的最主要的挑战之一。由于多数危重症患者可能存在新近发生的创伤、手术、活动性出血、凝血功能障碍等高危出血状况，传统的以肝素为基础的全身抗凝法可以显著增加出血风险或诱导血小板减少（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）因而不适宜应用于有出血倾向的患者。局部抗凝法包括体外肝素法和局部枸橼酸抗凝法（regional citrate anticoagulation,RCA）可以显著降低出血的风险，尤其是局部枸橼酸抗凝法，作为一种新型的抗凝方式，由于其安全、有效等优势已经越来越广泛地应用于重症患者的救治中。2012年改善全球肾脏病预后(KDIGO)临床指南推荐RCA为AKI患者CRRT的首选抗凝法[1] 计量指标

临床研究

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CRRT在脓毒血症患者中的疗效观察 陆任华,朱铭力,倪兆慧 2013 (12):  651-656.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.12.00 摘要 ( 383 )   HTML ( 2 )   PDF(452KB) ( 461 )   [摘要]目的 探讨连续性肾脏替代治疗（CRRT）在脓毒血症患者中的有效性和安全性，以及不同治疗剂量对脓毒血症患者预后的影响。方法 选取我院发生脓毒血症，并行CRRT治疗的住院患者53例，其中男性33名，女性20名，平均年龄62.64±14.56岁（22-80岁）。所有患者均采用CVVHF治疗模式，根据滤出液剂量，将患者分成两组：（1）CVVHF-A组（26例）：滤出液剂量：≥35 ml/kg/hr ；（2）CVVHF-B组（27例）：滤出液剂量：0.05)。APACHE II评分在治疗结束时和治疗前相比显著改善（23.8±6.56 vs 19.77±7.79，p=0.011）。CVVHF-A组和CVVHF-B组的平均滤出液剂量分别为43.47±7.29和23.90±6.30ml/kg/hr，其差异有统计学意义(P0.05）。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示：CVVH-A组患者15天和30天生存率分别为57.7%和42.3%；CVVH-B组患者15天和30天生存率分别为18.5%和14.8%。Log-Rank检验显示两组患者的生存率有统计学意义（p=0.017），而肾脏存活率未显示出有统计学意义（p=0.393）结论 在脓毒血症患者中，CVVHF不仅能有效的清除小分子溶质、纠正电解质及酸碱平衡紊乱，而且对血流动力学和营养状况影响不大。在患者存活上，35ml/kg/hr及以上的治疗剂量较低于35ml/kg/hr相比，显示出更大的优势。 计量指标

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连续性肾脏替代治疗患者B型钠尿肽与超滤的相关性研究 崔永军,万美燕,夏平,韩昆,邹作君 2013 (12):  657-661.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.12.00 摘要 ( 185 )   HTML ( 3 )   PDF(452KB) ( 183 )   目的 探讨B型钠尿肽（BNP）在行连续性肾脏替代治疗(CRRT)的急性肾损伤（AKI）患者中，与超滤速率和净超滤量的关系。方法 回顾性分析本院2010年8月至2012年4月住院期间行CRRT治疗的37例AKI患者的临床资料。记录患者进行1次CRRT治疗前的收缩压，舒张压，平均动脉压，心率，体重，血肌酐，尿素氮，白蛋白，血红蛋白，BNP，CRRT治疗过程中的血流量，置换速率，治疗时间，超滤速率和净超滤量。Pearson/Spearman相关法分析1次CRRT治疗中超滤速率和净超滤量的影响因素。用受试者工作特征曲线（ROC曲线）下面积（AUC）分析BNP预测1次CRRT治疗中超滤速率和总超滤量参数设定的效能。结果 37例患者进行CRRT治疗的前3位原因为,少尿/无尿15例（40.5%），水钠潴留9例（24.3%），高分解代谢8例（21.6%）； CRRT相关低血压发生4例（10.8%）；Pearson/Spearman相关分析显示，血肌酐与超滤速率呈负相关（r=-0.331，P=0.045），BNP与超滤速率呈正相关（r=0.380，P=0.02）；BNP（r=0.503，P=0.002）和治疗时间（r=0.759，P＜0.001）与净超滤量呈正相关。用肌酐与BNP预测超滤速率＞100ml/h的受试者工作特征曲线下面积（AUC）分别为0.327和0.750，用BNP与治疗时间预测CRRT治疗净超滤量＞1000ml的AUC分别为0.824和0.867。用BNP、超滤速率与净超滤量预测1次CRRT治疗中低血压发生的AUC分别为0.977，0.845和0.947。结论 CRRT治疗前AKI患者的BNP数值与CRRT治疗的超滤速率及净超滤量相关。可以作为患者在CRRT治疗前对于超滤速率及净超滤量设定的参考依据，并可能会减少或避免CRRT相关低血压的发生。 计量指标

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CRRT治疗重症急性胰腺炎的临床分析 孙晶娣,赵久阳 2013 (12):  662-664.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.12.00 摘要 ( 192 )   HTML ( 0 )   PDF(293KB) ( 220 )   【摘要】目的 观察连续性肾脏替代治疗（CRRT）治疗重症急性胰腺炎的临床疗效。方法 观察82例重症急性胰腺炎患者行床旁连续性静静脉血液滤过（CVVHF），监测治疗前后患者病情及血清生化指标和APACHEⅢ积分。并根据置换液流量分为：A组（30～45ml?h-1?kg-1）及B组（45～60ml?h-1?kg-1 ），观察两组病人治疗24小时后呼吸循环功能的改善。结果 治疗后患者生命征逐渐平稳、腹痛、腹胀明显缓解，血清淀粉酶（AMS）、甘油三酯（TG）、谷丙转氨酶（GPT）、总胆红素（TB）、C反应蛋白（CRP）、血肌酐（Scr）、尿淀粉酶 （AMS）均明显降低（P<0.05），低氧血症纠正（P<0.05），APACHEⅢ评分由治疗前（96.1±33.5）降至（48.9±13.7），差异有统计学差异（P<0.05），82例患者65例痊愈，存活率79.3%。B组治疗24h后对呼吸和心率的改善较A组明显（P<0.05）。结论 CRRT治疗急性重症胰腺炎疗效确切，能显著改善临床症状及预后。高流量组较低流量组更有利于早期改善呼吸循环功能。 计量指标

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连续性血液滤过治疗心肾综合征病人预后因素分析 李杏,毛慧娟 2013 (12):  665-670.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.12.00 摘要 ( 519 )   HTML ( 0 )   PDF(383KB) ( 224 )   摘要:目的:了解连续性血液滤过治疗心肾综合征患者的疗效，评估影响其预后的因素，以帮助优化选择获益更多的患者。方法：收集连续性血液滤过治疗的心肾综合征患者59例的临床资料（包括实验室及器械检查结果，血滤参数等），按住院期间生存或死亡分为两组，回顾性分析对住院期间死亡率影响的因素。结果：生存组30人，死亡组29人，血滤前生化指标中血清肌酐、总胆红素、直接胆红素；血常规中白细胞、中性粒细胞比例、血红蛋白、红细胞压积；心脏超声指标中左室舒张末内径、左室收缩末内径、射血分数；血滤开始时的收缩压、平均动脉压以及血滤过程的平均脱水量在两组之间差异具有统计学意义。校正其他因素后，白细胞升高为死亡的危险因素，OR值1.242，95%CI（1.242，1.480）；血清肌酐升高为死亡的保护因素，OR值0.994，95%CI（0.989，1.000）。结论：血滤开始时的心功能状况，血滤过程的脱水量与预后密切相关。连续性血液滤过治疗起始时的白细胞计数、血清肌酐与住院期间死亡独立相关。这些指标有助于选择获益更多的适应人群。 计量指标

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持续肾脏替代治疗在热射病合并横纹肌溶解综合征中的应用 霍苗苗,余毅 2013 (12):  676-679.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.12.00 摘要 ( 148 )   HTML ( 0 )   PDF(311KB) ( 404 )   【摘要】目的 探讨热射病(HS)合并横纹肌溶解综合征(RM)患者辅助应用持续肾脏替代治疗(CRRT)的临床效果。方法 回顾性分析HS合并RM的资料6例，采用综合治疗和CRRT辅助治疗，观察其临床疗效和转归。结果 6例患者中5例痊愈出院，1例死亡。治愈的5例，与CRRT治疗前比较，CRRT治疗后患者血流动力学保持稳定，体温、心率、平均动脉压均有明显改善；APACHEⅡ评分降低(P<0.05)，Glasgow昏迷量表(GCS)评分升高（P<0.05）；血肌酐、肌酸磷酸激酶、肌红蛋白、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、C反应蛋白和钾离子水平显著降低(P<0.05），直至正常。结论 CRRT是抢救HS合并RM患者有效手段之一，可能对HS合并RM有改善预后的作用。 计量指标

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血浆透析滤过治疗脓毒症急性肾损伤的临床研究 顾燕红,李铭新,王红娜,刘骏峰,张蕾,游怀舟,薛骏,顾勇,郝传明,林善锬 2013 (12):  680-685.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.12.00 摘要 ( 165 )   HTML ( 0 )   PDF(557KB) ( 208 )   摘要 目的 探讨血浆透析滤过（Plasmadiafiltration，PDF）治疗脓毒症性急性肾损伤患者的有效性和安全性。方法：入选12名诊断为脓毒症性急性肾损伤的患者，按照随机区组的方法将患者分为血浆透析滤过组和连续静脉-静脉血液滤过（Continues venous-venous Hemofiltration，CVVH）组，比较两组患者的基线特征，不同血液净化方法治疗后，比较两组之间在器官功能改善、整体病情评估、生存率、肾存活以及血液净化的充分性和安全性方面的差异，进行统计分析。结果：两组分别入选6名患者，两组患者在进行血液净化治疗前的基线特征无明显差异，经过不同净化方式治疗后，PDF组较CVVH组能明显降低APACHE Ⅱ评分（P=0.032）、降低校正的死亡危险度（P=0.015）以及明显改善肾脏的存活（P=0.0203）。PDF组在改善循环功能、肾功能和肺功能方面优于CVVH组，但无统计学差异。不同的血液净化方式在生存率以及血液净化的充分性和安全性方面无显著差异。结论：PDF在改善脓毒症性肾损伤患者的器官功能方面具有一定的优越性。 计量指标

基础研究

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Klotho蛋白在继发性甲旁亢甲状旁腺细胞弥漫性增生与结节性增生中的不同表达探讨 张建荣,孙长丽 2013 (12):  686-689.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.12.00 摘要 ( 162 )   HTML ( 0 )   PDF(901KB) ( 184 )   【摘要】 目的 探讨Klotho蛋白在慢性肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）甲状旁腺细胞不同增生类型中表达的意义。方法 选取在我院肾内科住院行甲状旁腺全切术的SHPT患者50例为SHPT组，尸体甲状旁腺组织供体8例为健康对照组，收集其血清及甲状旁腺组织标本，SHPT组甲状旁腺组织按病理表现分为结节性增生组和弥漫性增生组，检测血成纤维细胞生长因子-23（FGF-23）及甲状旁腺激素（PTH）水平，免疫组化检测甲状旁腺组织中Klotho蛋白及增殖指标Ki67的表达，计算阳性细胞率。结果 （1）SHPT患者血FGF-23[(1316.80±375.15)pg/ml]与PTH[(2106.00±806.78)pg/ml]呈正相关（r=0.438，P=0.001）。（2）SHPT患者血FGF-23与甲状旁腺组织中Klotho的表达呈负相关（r=-0.379，P=0.007），血PTH与Klotho蛋白呈负相关（r=-0.361，P=0.01）。（3）SHPT组甲状旁腺细胞中Ki67的表达显著高于对照组（F=54.417，P=0.000），Klotho蛋白的表达显著低于对照组（F=49.243，P=0.000）；SHPT组结节性增生甲状旁腺组织中Ki67的表达显著高于弥漫性增生组（t=3.760，P=0.001），Klotho蛋白的表达显著低于弥漫性增生组（t=6.039，P=0.000）。结论 结节性增生甲状旁腺组织中Klotho蛋白表达低于弥漫性增生组织可能是导致SHPT患者甲状旁腺呈不同增生方式的重要原因。 计量指标

综述

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维持性血液透析患者睡眠障碍的影响因素及干预疗法研究现状 李九红,任小红,赵静 2013 (12):  690-694.  摘要 ( 223 )   HTML ( 6 )   PDF(308KB) ( 598 )   从维持性血液透析患者睡眠障碍的研究现状、维持性血液透析患者睡眠障碍的影响因素及干预疗法方面对维持性血液透析患者睡眠障碍研究现状进行综述。 计量指标

护理园地

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对维持性血液透析患者开展身体测量时间的探讨 王颖,檀敏 2013 (12):  694-696.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.12.00 摘要 ( 149 )   HTML ( 0 )   PDF(288KB) ( 204 )   [摘要]：目的：探讨維持性血液透析患者(Maintenance hemodialysis，MHD)评价营养状态时进行身体测量的最佳时间。方法：66例血液透析患者：中青年组53例，老年组13例；两年龄组中又根据透析间期不同的体重增长率各分为2组分别为：①透析间期体重增长≤干体重4.5%（中青年组16例，老年组7例）②透析间期体重增长>干体重4.5%（中青年组37例，老年组6例），每个月分别在透析前、后测量患者肱三头肌皮褶厚度（Triceps skinfold,TSF)，上臂围(Mid-arm circumference,MAC)，计算上臂肌围(Mid-arm muscle circumference,MAMC)，分别比较治疗前后数据的差异性。结果：①两年龄组全部透析前身体测量数据均值±标准差（?x?s）结果均大于透析后测量数据；且患者透前与透后上臂围（P=0.000）、肱三头肌皮褶厚度（P=0.000）、上臂肌围（P=0.000）的配对t检验结果均具有显著差异性；②三项身体测量指标透析前、后差值在不同透析间期体重增长率分组下均无统计学差异。结论：MHD患者测量以上数据的最佳时间应为透析后、身体无不适（如肌肉紧张，抽筋，低血压等并发症）时进行测量，以避免透析间期的体重增长的影响，从而合理实行长期的营养评估计划，有效的组织管理营养评估工作，为监测和治疗提供准确的数据。 计量指标

短篇报道

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盐酸伐西洛韦致血液透析患者精神障碍1例 宋丹,樊晓红,夏京华,马杰,李雪梅 2013 (12):  697-697.  摘要 ( 167 )   HTML ( 0 )   PDF(170KB) ( 160 )   计量指标