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2013年, 第12卷, 第09期　刊出日期：2013-09-12 上一期    下一期

临床研究

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维持性血液透析患者的心脏结构改变及预后分析 毛永辉,王海涛,陈献广 2013 (09):  465-469.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.09.00 摘要 ( 322 )   HTML ( 2 )   PDF(335KB) ( 460 )   目的 观察维持性血液透析(MHD)患者心脏结构与功能改变的状况，进行心脏病变危险因素筛查，并进一步探讨其与心脑血管事件的关系。 方法 横断面及前瞻性随访研究。选取2008年1月至8月北京医院肾内科115例维持性血液透析患者，收集其临床资料、进行超声心动图(UCG)检查，分析心脏病变的相关因素；随访2年，记录随访期间发生的心脑血管事件，并分析心脑血管事件的相关危险因素。 结果 横断面研究显示，115例MHD患者中瓣膜钙化92例(80%)，为最常见的心脏病变；左室肥厚80例(69.6%)；左房扩大75例(65.2%)；左室舒张功能障碍98例(85.6%)，左室收缩功能障碍9例(7.83%)；肺动脉高压13例(11.3%)。多因素logestic分析示年龄增加、三酰甘油下降与心脏瓣膜钙化相关；收缩压升高是左室肥厚的危险因素；舒张压和尿素清除率(URR)下降与左房扩大独立相关。随访研究显示，2年期间有23例(20%)发生心脑血管事件，各种原因的死亡18例(15.7%)，其中12例(66.7%)死于心脑血管疾病。事件组患者CRP阳性率(43.5% 比 17.4%，P=0.007)、低白蛋白血症(＜35g/L)比例(17.4% 比 3.3%，P=0.041)、左房内径[(46.7±5.4 )比(41.0±6.2)mm，P=0.000]、左室重量指数[(179.5±65.0)比(149.7±50.2)g/m2，P=0.018]高于非事件组。COX多因素分析显示，血浆ALB＜35g/L(P=0.004)、CRP阳性(P=0.004)、左房扩大(P=0.014)是发生心脑血管事件的独立危险因素。 结论 MHD患者普遍存在心脏结构及功能异常，这也是患者不良心血管预后的危险因素。定期对患者进行UCG检查，有助于早期发现心脏结构和功能的改变，从而有针对性地采取干预措施，改善患者的远期预后。 目的 观察维持性血液透析（MHD）患者心脏结构与功能改变的状况，进行心脏病变危险因素筛查，并进一步探讨其与心脑血管事件的关系。方法 横断面及前瞻性随访研究。选取2008年1月至8月北京医院肾内科115例维持性血液透析患者，进行超声心动图（UCG）检查，分析心脏病变的相关因素；随访2年，记录随访期间发生的心脑血管事件，并分析其相关危险因素。结果 横断面研究显示，115例MHD患者中瓣膜钙化92例（80%）；左室肥厚80例（69.6%）；左房扩大75例（65.2%）；左室舒张功能障碍98例（85.6%），左室收缩功能障碍9例（7.83%）；肺动脉高压13例（11.3%）。多因素logestic分析示年龄增加、三酰甘油下降与心脏瓣膜钙化相关；收缩压升高是左室肥厚的危险因素；舒张压和尿素清除率（URR）下降与左房扩大独立相关。随访研究显示，2年期间有23例（20%）发生心脑血管事件，各种原因的死亡18例（15.7%），其中12例（66.7%）死于心脑血管疾病。事件组患者CRP阳性率（43.5% 比 17.4%，P=0.007）、低白蛋白血症（<35g/L）比例（17.4% 比 3.3%，P=0.041）、左房内径[(46.7±5.4 )比（41.0±6.2）mm，P=0.000]、左室重量指数[（179.5±65.0）比（149.7±50.2）g/m2，P=0.018]高于非事件组。COX多因素分析显示，血浆ALB<35g/L（P=0.004）、CRP阳性（P=0.004）、左房扩大（P=0.014）是发生心脑血管事件的独立危险因素。 结论 MHD患者普遍存在心脏结构及功能异常，这也是患者不良心血管预后的危险因素。定期对患者进行UCG检查，有助于早期发现心脏结构和功能的改变，从而有针对性地采取干预措施，改善患者的远期预后。 计量指标

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血液透析联合血液灌流对尿毒症中、大分子毒素清除与瘙痒症状疗效的研究 黄泳璋,肖洁,徐米清 2013 (09):  470-474.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.09.00 摘要 ( 160 )   HTML ( 0 )   PDF(360KB) ( 613 )   【摘要】 目的 观察血液透析联合血液灌流对尿毒症毒素的清除与治疗的效果。 方法 选择尿毒症维持性血液透析（MHD)患者40例，随机分为血液透析(HD)组和血液透析联合血液灌流 (HD+HP)组，每组20例，分别对两组患者观察期治疗前后血晚期糖基化终末产物（AGEs）、同型半胱氨酸（Hcy）、甲状旁腺素（PTH）、β2 -微球蛋白（?2-MG）进行测定，临床观察两组治疗对尿毒症合并顽固性瘙痒的疗效并分析测定指标的变化与合并症的变化的相关性。 结果 HD+HP组治疗12周后血AGEs、Hcy、PTH、β2-MG指标较HD组治疗12周后低， P0.05（依次为0.867,0.054,0.727）。血PTH、β2-MG降低与皮肤瘙痒症状缓解情况之间的rs=0～1,P<0.05（依次为0.045,0.037）。 结论 血液透析联合血液灌流能有效清除维持性血液透析患者血AGEs、Hcy、PTH、β2-MG等中大分子物质；并能有效缓解MHD患者顽固性瘙痒合并症，这与其对PTH和β2-MG的有效清除有关。 计量指标

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强化调脂治疗对维持性血液透析患者动脉粥样硬化的影响 周小春,王俭勤,王晓玲,王文革 2013 (09):  475-478.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.09.00 摘要 ( 112 )   HTML ( 0 )   PDF(343KB) ( 505 )   【摘要】 目的 探讨强化调脂治疗对维持性血液透析（MHD）患者动脉粥样硬化的影响。方法 选择2009年1月-12月在我院血液透析中心进行维持性血液透析的患者63例，随机分为两组，治疗组36例，给予调脂治疗，对照组27例，不予降脂治疗，共随访3年，在随访第1、2、和3年检测血脂、采用IU22彩色多普勒超声诊断仪检测（3-9MHZ探头）IMT、粥样硬化斑块和收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期流速（EDV），并计算粥样硬化斑块阳性率和颈动脉狭窄发生率。 结果 在随访的3年中，对照组第1、2、3年平均IMT均增加（0.95±0.91 vs 1.37±0.89，P <0.05；0.95±0.91 vs 1.41±0.93，P <0.05；0.95±0.91 vs 1.57±0.99，P <0.01），治疗组第1、2年无明显变化，第3年有所增加（1.17±0.87 vs 1.50±0.55，P<0.05）。治疗组第1、2、3年平均IMT均低于对照组（1.18±0.75 vs 1.37±0.89， 1.13±0.78 vs 1.41±0.93 1.36±0.55 vs 1.57±0.99，P值均小于0.01），治疗组斑块阳性率明显低于对照组（P<0.01），狭窄发生率也明显低于对照组（P <0.05）。结论 调脂治疗可以降低维持性血液透析患者颈动脉平均内-中膜厚度，减少斑块形成和动脉狭窄。。 计量指标

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血液透析滤过对多器官功能障碍犬高迁移率族蛋白-1、转化生长因子-β的影响 刘曾华,叶蕾,刘红艳,吕雯雯,陈继红 2013 (09):  479-482.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.09.00 摘要 ( 119 )   HTML ( 0 )   PDF(366KB) ( 212 )   【摘要】 目的 观察连续性血液透析滤过(CVVHDF)对多器官功能障碍(MODS)犬脂多糖(LPS)、脂多糖结合蛋白(CD14)、高迁移率族蛋白-1(HMGB-1)、转化生长因子-β（TGF-β）的影响，并探讨CVVHDF治疗MODS的作用机制。方法 经失血性休克+复苏灌注+内毒素血症建立犬MODS模型，随机分为MODS组和CVVHDF组。内毒素注射完毕后CVVHDF组接受CVVHDF治疗24 h；MODS组未接受CVVHDF治疗。测定各时间点血浆及超滤液LPS、CD14、HMGB-1、-TGF-β浓度。结果 CVVHDF治疗后，LPS、CD14和 HMGB-1浓度水平下降，均在T6、T7、T8及T9时间点显著低于MODS组(P<0．05),差异有统计学意义；TGF-β浓度水平缓慢升高，在T5、T6、T7、T8及T9时间点显著高于MODS组(P<0．01) 差异有统计学意义。在超滤液中能检测出CD14、HMGB-1和TGF-β，SC分别为0．78±0．10、0．7.±0．09、0．82±0．09；未能检测出LPS。CVVHDF治疗后明显减轻了心脏和肝脏的组织组损害。结论 CVVHDF能清除MODS相关炎症介质和抗炎介质，重建机体免疫系统内稳状态，阻止脏器进一步损害，起到防治MODS的作用。 计量指标

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贝前列素钠对提高老年患者动静脉内瘘术成功率的观察 肖胜,胡诗德,简讯,马懿,杨乔岚,曾蜀春 2013 (09):  483-486.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.09.00 摘要 ( 145 )   HTML ( 0 )   PDF(338KB) ( 204 )   目的：观察贝前列素钠对老年患者动静脉内瘘的作用与效果。方法：本研究纳入82例老年患者行动静脉内瘘术患者，随机分为贝前列素钠治疗组42例，对照组40例，对两组动静脉内瘘术成功率、并发症发生率、内瘘术后血管及血流变化情况、血常规及凝血分析变化、药物不良反应进行临床观察和比较。结果：治疗组动静脉内瘘术后2周及4周成功率（97.6% 、97.6%）比对照组高，差异有统计学意义（x2=12.48 P=0.002；x2=11.72 P=0.014），治疗组术后并发症发生率（4.8%）比对照组术后并发症发生率（55%）低，差异有统计学意义（x2=21.45 P=0.012），内瘘术后四周血流量（406.4±108.4）与对照组术后四周血流量（228.20±88.6）比较，差异有统计学意义（F=246.238，P=0.000），比较治疗组术前及术后血常规及凝血分析比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：贝前列素钠能够提高老年患者动静脉内瘘术的成功率，且疗效确切。 计量指标

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腹膜透析和血液透析对尿毒症患者钙磷代谢影响的临床研究 林明增,陈霄峰,范佳妮,陈文芬 2013 (09):  487-490.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.09.00 摘要 ( 165 )   HTML ( 8 )   PDF(329KB) ( 585 )   [摘要] 目的 探讨血液透析与腹膜透析对尿毒症患者在钙、磷代谢的影响 。方法 对97例血液透析及45例腹膜透析治疗均超过3个月以上的患者进行血钙、磷及全段甲状旁腺激素测定和比较，并记录当月患者的尿量。结果 血液透析组的高血磷、高甲状旁腺激素和低甲状旁腺激素发生率分别为51.5%、37.1%、8.2%，而腹膜透析组分别为21.3%、17.8%、23.4%，经比较两组有统计学差异。两组患者尿量大于500ml的腹膜透析组占有55.6%、血液透析组6.2%，经比较两组有统计学意义。血液透析组的低血钙、高血钙和低血磷发生率分别为28.9%、23.7%、13.4%，腹膜透析组分别40.4%、31.9%、25.5%，差异无统计学意义。结论 相对于血液透析，尿毒症患者选择腹膜透析能更好地控制钙磷代谢，能更有效地保护残肾功能。 计量指标

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德阳地区维持性血液透析患者生存质量及其影响因素的多中心研究 宋斌,李海燕,李隽,李培贵,张洪福,陈长云,高辉,孙宏 2013 (09):  491-495.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.09.00 摘要 ( 111 )   HTML ( 0 )   PDF(339KB) ( 139 )   目的：了解德阳地区维持性血液透析（MHD）患者的生存质量现状及其影响因素，为提高透析患者生存质量提供依据。方法：采用多中心问卷调查的方法，选取德阳地区六家血液净化中心253名MHD患者作为调查对象，调查内容包括患者一般情况和临床资料，并采用终末期肾脏疾病透析患者调查表(kidney disease quality of life short form, KDQOL -SFTM)对其进行生存质量问卷调查，评分结果分别与国内北京郊区、广州地区研究结果比较，同时采用Stepwise多元逐步回归分析影响德阳地区MHD患者生存质量的重要因素。结果：①德阳地区MHD患者在整体健康、生理功能、生理职能、情感职能、精力、症状与不适及医护鼓励方面得分高于北京郊区MHD患者，而在认知功能、社交质量、性功能、工作状态及患者满意度方面得分则低于北京郊区MHD患者，差异有统计学意义（P<0.05）；②德阳地区MHD患者在肾病负担、睡眠、社会支持、医护鼓励、患者满意度领域得分高于广州地区MHD患者，而在社会功能、生理职能、情感职能、疼痛、精力、认知功能、社交质量及工作状态方面得分则低于广州地区MHD患者，差异有统计学意义（P<0.05）；③Stepwise多元逐步回归分析结果显示，需要家属陪护透析、经历5.12大地震与整体健康方面得分呈负相关，男性患者在整体健康方面得分高于女性患者。结论：德阳地区MHD患者的生存质量总体水平低于广州地区；德阳地区MHD患者在部分生存质量调查领域得分高于北京郊区及广州地区MHD患者；需要家属陪护透析、经历5.12大地震与整体健康方面得分呈负相关，男性患者在整体健康方面得分高于女性患者。 计量指标

基础研究

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经外膜缓释雷帕霉素抑制移植血管内膜增生的实验研究 毕铭霞,朱彬,王小平,李冀军 2013 (09):  496-500.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2013.09.00 摘要 ( 122 )   HTML ( 0 )   PDF(1156KB) ( 227 )   目的 建立兔肾下腹主动脉人造血管移植模型，探讨雷帕霉素抑制人造血管移植后再狭窄的作用机制。方法 健康雄性新西兰大耳白兔18只，体重2.5~3.0 kg，随机分为A、B、C3组，每组6只，构建PTFE人造血管腹主动脉移植模型，血管吻合完成后各组给予不同处理。A组：移植血管不给予任何处理；B组：在移植血管外膜及吻合口周围涂抹配制好的20% pluronic F-127多聚凝胶0.5ml；C组：在移植血管外膜及吻合口周围涂抹携带雷帕霉素0.5mg的pluronic F-127多聚凝胶0.5ml。术后1月获取移植血管，组织形态学方法观察移植血管内膜增生情况，计算机图像分析系统测量移植血管内膜及中膜厚度，并计算内膜增生程度（内膜/中膜），免疫组化SP法检测移植血管α-actin、PCNA和p27kip1的表达。结果 1. 术后1月，A组、B组较C组内膜增生明显（P＜0.05）。2. 增生的血管内膜均可见α-actin阳性表达，类似于血管平滑肌α-actin阳性表达，证实增生的血管内膜于最表层细胞层下表达平滑肌活性。3. PCNA、p27kip1免疫组化观察为胞核着色，阳性细胞呈棕黄色。各组移植血管增生的内膜均可见不同程度的阳性表达。4. α-actin和PCNA的表达，C组较A、B组明显降低（P＜0.05）。p27kip1的表达，C组分别A、B组明显增多（P＜0.05）。A组与B组之间各组数据比较无显著差异（P＞0.05）。结论 1. pluronic F-127多聚凝胶携带雷帕霉素涂抹移植血管外膜可有效抑制移植血管平滑肌细胞增殖。2. 雷帕霉素抑制移植血管再狭窄的机制与其上调移植血管组织中p27kip1的表达、细胞增殖周期受抑有关。 计量指标

综述与讲座

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慢性肾脏病患者降压药物的合理应用 黄雯 2013 (09):  501-502.  摘要 ( 133 )   HTML ( 0 )   PDF(251KB) ( 296 )   肾脏是调控血压的重要器官之一。高血压既是导致慢性肾脏病（CKD）的主要病因，又是慢性肾脏病发生发展所致机体系统、器官损害的最常见临床表现。在肾功能正常的CKD患者中，高血压的发生率达50%左右，到终末期肾病（ESRD）时，高血压的发生率则超过了95%。长期的高血压、容量负荷过重和贫血导致的左心室肥厚、扩张是CKD患者最常见、最危险的心血管并发症和全因死亡原因。因此，控制血压，减少肾脏损伤，预防心脑血管并发症和全因死亡是CKD患者一体化治疗的重要措施。 计量指标

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选择性血浆分离治疗的临床应用现状 廖琪,邹贵勉 2013 (09):  503-505.  摘要 ( 186 )   HTML ( 0 )   PDF(534KB) ( 861 )   随着血液净化技术的发展，尤其是膜分离技术的提高，产生了血浆置换和双重膜滤过血浆置换疗法，进一步发展成为选择性血浆分离的优化治疗。选择性血浆分离的目的是有针对性地清除目标致病物质，提高治疗效果，减少血浆中有益成分的丢失，少用或不用血液制品做置换液。实现选择性分离的主要措施是根据膜的筛系数，灵活选择合适的滤过膜，以及对血浆分离量、弃浆量和弃浆比例等治疗参数的调整。 计量指标

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血液净化和生物靶向治疗在ANCA相关性小血管炎中的治疗前景 金是,倪兆慧 2013 (09):  506-510.  摘要 ( 168 )   HTML ( 0 )   PDF(322KB) ( 393 )   抗中性粒细胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA）相关性小血管炎（ANCA-associated systemic vasculitis，AASV）是一组以小血管壁的炎症和纤维素样坏死为主要特征的系统性自身免疫性疾病。糖皮质激素联合环磷酰胺等免疫抑制剂的传统疗法虽已显著提高AASV的缓解率，但药物的毒副作用与高复发率仍对治疗带来极大的挑战。血液净化作为重症患者的辅助治疗，能有效清除AASV患者血清ANCA，提高患者生存率并改善肾功能，有望在未来得到广泛应用。基于对血管炎发病机制的认识，淋巴细胞靶向药物及细胞因子靶向药物已进入试验应用于治疗AASV，获得与传统疗法相当的疗效，并可改善患者的预后。 计量指标

短篇论著

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腹膜透析患者居家医疗废物处置情况调查研究 张海燕,张耀虹,乔珍珍 2013 (09):  511-512.  摘要 ( 164 )   HTML ( 1 )   PDF(239KB) ( 335 )   【摘要】：目的：了解ESRD患者居家腹膜透析处置利器、腹膜透析废液、腹膜透析液包装袋的情况，探讨发生原因及对策。方法：采用问卷调查法，对我院2004年至今112例有过居家腹膜透析经历的患者和或家属，有无针刺伤经历、废弃针头、腹膜透析废液及腹膜透析液包装袋的处置方法等进行回顾性调查。结果：95.54%患者将废弃针头直接混入生活垃圾，仅有4.46%的患者在发生针刺伤后，将其置于容器中加盖保存，但最终混入生活垃圾；96.43%患者直接将腹膜透析废液倒入马桶；100%患者将腹膜透析液包装袋卖给废品收购。结论：ESRD居家腹膜透析居家产生的医疗废物，易传播疾病、污染环境，若处置不当可导致患者及家属针刺伤，传播疾病，污染环境。应提高医护人员及患者对医疗废物危害性的认识，加强对患者的教育，指导其采用正确的处置方法，规范腹膜透析患者居家处置医疗废物行为。 计量指标

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89例血液透析患者肿胀手综合征的诊治 谢攀,吴雄飞,孙岩,李绍华,尹娜,袁茜,卓燕,彭侃夫 2013 (09):  513-514.  摘要 ( 302 )   HTML ( 0 )   PDF(245KB) ( 215 )   【摘要】目的 总结血液透析患者患肢肿胀的诊断、治疗经验。 方法 89例动静脉内瘘手术后出现肿胀手综合征的患者，经手术结扎分支，缝线套收紧主干，支架植入、甚至关闭内瘘。结果 89例患者经治疗后均消肿。结论 对于肿胀手综合征患者常规物理检查加手术结扎处理是最好的方法。如的确存在深静脉狭窄或血栓，减少内瘘口冲力后仍不能消肿，关闭内瘘比放支架或球囊扩张更实惠。 计量指标

讲座

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广安门医院血透中心26年透析用水化学污染物含量变迁 倪振生,刘文军 2013 (09):  517-519.  摘要 ( 184 )   HTML ( 0 )   PDF(217KB) ( 236 )   目的:总结我院自1986年血液透析中心成立以来至今的透析用水化学污染物变化，并加以分析。方法：采用回顾性资料，对我院1986年、1987年、2003年以来的透析用水检测报告进行分析。结果：1986年1987年当时我院血透中心用水质量很低，自2003年以来，透析用水化学污染物逐年得到改善，如钠离子由1987年140mg/l，2003年下降至4.64 mg/l，2008年为0.32mg/l ，2012年0.24mg/l，钙离子1987年为4.01 mg/l，2003年下降为0.02 mg/l 2012年＜0.01 mg/l，均有明显进步，其他化学污染物到2012年亦较前明显下降，均明显低于目前国内外标准。结论：我院自1986年血透中心成立至今26年来透析用水化学污染物逐步得到改善，尤其2003年北京市血透质控中心成立以来，对透析用水的质量日趋重视和水处理设备的改进，透析用水质量逐年提高，为安全有效进行血液透析和提高血透质量创造了必要的条件。 计量指标

护理园地

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2010版血液净化标准操作规程中关于透析器预冲的认识和解读 郁佩青 2013 (09):  520-521.  摘要 ( 220 )   HTML ( 2 )   PDF(264KB) ( 325 )   文章作者结合自身的实践，详细解析了2010版血液净化标准操作规程中有关预冲的操作要点和背后的原理。 计量指标

短篇报道

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26例直桥式人工血管内瘘行血液透析的临床应用 陆美华 胡日红 姚国明 王文荣 李涛 2013 (09):  522-522.  摘要 ( 131 )   HTML ( 0 )   PDF(264KB) ( 254 )   目的 观察直桥式人工血管内瘘在尿毒症维持性血透病人中的临床应用情况。方法 自2004年4月~2012年3月在我院的尿毒症26例血透病人，男14例，女12例，平均年龄68岁,进行人工血管动静脉内瘘术。手术均为局麻操作，人工血管与动静脉均为端侧吻合方式，人工血管长20cm，直径5mm,不带内环。选择腕部桡动脉与肘部头静脉、贵要静脉或正中静脉；移植血管通过J形皮下隧道，将其两端分别与所选的动、静脉吻合。手术后追踪观察病人预后、内瘘平均开放时间、并发症、手术费用情况。结果 所有患者皆手术成功，在局部浮肿消退后穿刺使用，初次穿刺时间4~8周。随访观察一年，患者死亡数量为1例；血栓闭塞数2例；闭塞时内瘘平均开放时间17月；局部感染数1例；平均手术费用约5200元。结论 直桥式人工血管在血透中应用是安全有效的。 计量指标