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2024年, 第23卷, 第08期　刊出日期：2024-08-12 上一期    下一期

指南与共识

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慢性肾脏病相关心肌病综合管理中国专家共识(2024版) 慢性肾脏病相关心肌病综合管理中国专家共识工作组 2024 (08):  561-580.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.08.001 摘要 ( 520 )   PDF(1043KB) ( 154 )   慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)相关心肌病发病率高，严重影响患者预后，此类患者的综合管理是肾脏科医生和心脏科医生的难点。基于当前诊疗现状，本专家共识由肾脏病、心脏病、药学、影像学专家组成的专家共识编写委员会共同编写，结合循证医学证据及临床经验，系统介绍了CKD相关心肌病的定义、危险因素、发病机制、诊断、筛查、综合管理(生活方式、血压、贫血、CKD矿物质及骨代谢异常、肾脏替代治疗)及预防等内容。目的在于指导、规范CKD相关心肌病的管理，提高医务人员对该疾病的认识及临床诊疗水平。 计量指标

临床研究

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血清骨硬化蛋白、骨特异碱性磷酸酶联合检测对腹膜透析患者骨质疏松的诊断价值 曹倩颖 史亚男 杨 帆 周晶晶 袁 丹 李忠心 2024 (08):  581-585.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.08.002 摘要 ( 94 )   PDF(571KB) ( 17 )   目的 探讨血清骨硬化蛋白(sclerostin)、骨特异碱性磷酸酶(bone-specific alkaline phosphatase，BALP)联合检测对腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者骨质疏松(osteoporosis,OP)的诊断价值。 方法  选择2023年1月1日一20日于首都医科大学附属北京潞河医院PD门诊随诊的患者为研究对象，入组患者均测定股骨近端的骨密度T值及Z值，依据骨密度值将患者分为骨质正常组与骨质疏松组。收集并比较2组患者的一般资料、生化指标、全段甲状旁腺激素(iPTH)、血清骨硬化蛋白、BALP水平等。应用多因素Logistic回归分析影响PD患者骨质疏松发生的危险因素。绘制ROC曲线，以AUC评价血清骨硬化蛋白、BALP及两者联合检测对PD患者骨质疏松的诊断价值。 结果 ①共纳入136例PD患者，男性62例(45.58%)，中位年龄58.00(49.25,65.00)岁，中位透析龄36.00(25.00,49.75)月，骨质疏松患者71例(52.20%)，合并糖尿病74例(54.41%)，合并高血压64例(47.06%)。骨质正常组(n=65)与骨质疏松组(n=71)患者在年龄(Z=-3.273,P=0.001)、透析龄(Z=-4.359,P＜0.001)、合并糖尿病(χ2=25.520，P＜0.001)方面比较差异有统计学意义。②多因素Logistic回归分析结果显示：年龄(OR=1.065,95% CI：1.005～1.128,P=0.034)、透析龄(OR=1.042,95% CI：1.006～1.078，P=0.020)、糖尿病(OR=3.607,95% CI：1.217～10.687，P=0.021)、骨硬化蛋白(OR=1.012,95% CI：1.006～1.019，P＜0.001)及BALP(OR =1.212,95% CI：1.095～1.342，P＜0.001)为影响PD患者骨质疏松发生的危险因素。③ROC曲线分析结果显示血清骨硬化蛋白、BALP及两者联合对PD患者骨质疏松诊断的敏感性分别为71.8%、64.8%、81.7%，特异性分别为76.9%、84.6%、93.8%，AUC分别为0.817、0.789、0.902，约登指数分别为0.494、0.488、0.755。 结论 血清骨硬化蛋白及BALP水平是PD患者骨质疏松发生的独立危险因素，血清骨硬化蛋白及BALP两者联合检测对PD患者骨质疏松的诊断效能较高。 计量指标

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血乳酸对局部枸橼酸抗凝下连续性肾脏替代治疗体外循环凝血的影响 段鹏程 卢慕荣 于婷婷 周丽珍 王双双 陈伟燕 于红静 2024 (08):  586-589,595.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.08.003 摘要 ( 84 )   PDF(556KB) ( 24 )   目的  旨在探讨枸橼酸局部抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)下连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)中血乳酸水平对体外循环凝血的影响。 方法  采用回顾性队列研究设计，收集广州医科大学附属第二医院重症医学科2021年6月—2023年7月局部枸橼酸抗凝下行CRRT治疗的体外循环数据，根据48小时内是否凝血下机分为凝血组和非凝血组。采用COX回归分析CRRT体外循环48小时内凝血的危险因素。 结果  共纳入114例患者，共179套CRRT体外循环和对应数据，其中凝血组105例，非凝血组74例。COX回归分析显示：静脉压高(HR=1.008，95% CI：1.000～1.016，P =0.045)、乳酸≥2 mmol/L(HR =1.517，95% CI：1.009～2.280，P =0.045)是CRRT体外循环48小时内凝血的独立危险因素；枸橼酸剂量≥3.2 mmol/L(HR =0.461，95%CI：0.312～0.682,P＜0.001)是其保护因素。 结论  CRRT上机时应对体外循环进行充分预冲，运行前测试血液透析置管功能，调整好血液透析置管位置以避免静脉压升高。乳酸高，组织灌注差的患者应积极液体复苏，避免血液过度浓缩，有助于降低CRRT体外循环48小时内凝血的风险。 计量指标

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红细胞分布宽度与白蛋白比值与维持性血液透析患者全因死亡的相关性分析 张少青 吕玉风 董海霞 2024 (08):  590-595.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.08.004 摘要 ( 94 )   PDF(599KB) ( 8 )   目的 探讨红细胞分布宽度与白蛋白比值(red blood cell distribution width-to-albumin ratio，RAR)与维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者全因死亡的相关性。 方法 选取南京市中心医院血液净化中心2014年11月─2020年11月收治的血液透析患者为研究对象，随访至研究终点死亡24例、生存76例，收集基线临床资料及实验室检查指标，比较死亡组和生存组的差异，分析RAR与MHD患者全因死亡的相关性。 结果 死亡组患者年龄大于生存组患者(Z=-4.086，P＜0.001)；死亡组患者合并糖尿病比例、中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、单核细胞与淋巴细胞比值(monocyte-to-lymphocyte ratio，MLR)、RAR、C反应蛋白(CRP)高于生存组患者(χ²/Z =5.099、-2.215、-2.163、-2.797、-2.680，P=0.024、0.027、0.031、0.005、0.007)；死亡组患者HDL-C低于生存组患者(Z=-2.741，P=0.006)。多因素COX回归分析显示：年龄(HR=1.073，95% CI:1.030～1.118，P=0.001)、合并糖尿病(HR=8.197，95% CI:2.911～23.082，P＜0.001)、RAR(HR=33.179，95% CI:1.588～693.181，P=0.024)和CRP(HR=1.178，95% CI:1.059～1.310，P =0.002)是MHD患者全因死亡的独立危险因素。高RAR组总体生存率低于低RAR组(χ2=20.341，P＜0.001)。RAR、CRP以及两者联合预测MHD患者全因死亡的ROC曲线下面积分别为0.690(95% CI:0.582～0.798，P=0.005)、0.682(95% CI:0.560～0.804，P=0.007)、0.738(95% CI:0.633～0.843，P＜0.001)。 结论 RAR与MHD患者全因死亡具有相关性，RAR与CRP联合对MHD患者全因死亡具有更好的预测价值。 计量指标

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维持性腹膜透析患者外周血双特异性磷酸酶6预测全因死亡及心血管事件死亡的临床研究 郭宝珠 刘俊芬 韩小丽 李雅琪 田晓敏 靳 鑫 卫志锋 刘圣君 2024 (08):  596-600.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.08.005 摘要 ( 77 )   PDF(490KB) ( 8 )   目的  研究外周血双特异性磷酸酶6(dual-specificity phosphatase 6，Dusp6)联合临床参数对维持性腹膜透析患者全因死亡及心血管事件死亡的预测价值。 方法  选择行腹膜透析置管并开始进行持续性腹膜透析的患者进行前瞻性队列研究，检测外周血Dusp6水平并收集基线临床资料，随访全因死亡和心血管事件死亡。采用Kaplan-Meier法比较不同Dusp6水平患者的死亡率，采用COX回归模型分析全因死亡和心血管事件死亡的影响因素，采用ROC曲线分析全因死亡和心血管事件死亡的预测指标。 结果 共纳入138例患者，随访时间19(15，23)月；外周血Dusp6水平的中位数为38.9 pg/ml，外周血Dusp6≥38.9 pg/ml患者的全因死亡率和心血管事件死亡率均高于Dusp6＜38.9 pg/ml(χ2=17.500，   P＜0.001，χ2=10.560,P=0.001)；年龄、低密度脂蛋白胆固醇、C反应蛋白、Dusp6水平是患者全因死亡的影响因素(HR =1.104、3.105、21.929、1.075，95% CI：1.021～1.193、1.069～9.013、6.280～76.575、1.008～1.147，P=0.013、0.037、＜0.001、0.028)，4项指标联合预测全因死亡的灵敏度为81.11%、特异度为80.17%；年龄、尿酸、C反应蛋白、Dusp6水平是患者心血管事件死亡的影响因素(HR=1.095、2.985、4.646、1.105，95% CI：1.003～1.195、1.219～8.938、1.597～13.517、1.003～1.184，P=0.042、0.032、0.005、0.004)，4项指标联合预测心血管事件死亡的灵敏度为81.25%、特异度为80.77%。 结论  外周血Dusp6高表达与维持性腹膜透析患者全因死亡及心血管事件死亡有关，Dusp6与不同临床参数联合对全因死亡及心血管事件死亡具有一定预测价值。 计量指标

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血清超敏Ｃ反应蛋白、降钙素原及白细胞计数检测对维持性血液透析合并感染的诊断价值 龙 颂 李甫良 杨金有 邓富文 2024 (08):  601-604.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.08.006 摘要 ( 116 )   PDF(492KB) ( 12 )   目的 分析血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)及白细胞计数(WBC)对维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)合并感染患者的诊断价值。 方法 选取2022年1月1日—2023年12月31日红河州第一人民医院血液净化中心行MHD治疗的住院患者，按其是否存在感染分为感染组及非感染组。检测血清hs-CRP、PCT及WBC水平并进行比较，同时采用受试者工作特征曲线评价各项指标对MHD患者合并感染的诊断效能。 结果 共纳入136例患者，其中感染组70例，非感染组66例。感染组住院天数(t=-6.706，P＜0.001)、住院费用(t=-5.592，P≤0.001)高于非感染组。感染组血清hs-CRP(t= -7.021，P＜0.001)、PCT(t=-6.063，P＜0.001)及WBC(t=-3.218，P=0.001)表达水平高于非感染组。单项指标诊断MHD合并感染时，hs-CRP的诊断效能高于PCT及WBC，截断值为16.25 mg/L时，最大约登指数对应AUC为0.849，灵敏度为83.33%，特异性为75.71%；hs-CRP、PCT及WBC联合诊断MHD合并感染时，hs-CRP联合PCT诊断效能高于其他指标联合诊断，最大约登指数对应AUC为0.882，灵敏度和特异性分别为89.39%、74.29%。hs-CRP、PCT及WBC三者联合诊断时，诊断效能较好，AUC为0.878，其灵敏度和特异性为83.33%、80.00%。 结论 hs-CRP、PCT及WBC联合检测对MHD合并感染的诊断价值较好。 计量指标

综述

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血镁在慢性肾脏病及其矿物质与骨异常中作用的研究进展 白伟伟 杜书同 马伟华 王雅静 王 娜 2024 (08):  605-608.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.08.007 摘要 ( 96 )   PDF(422KB) ( 20 )   慢性肾脏病矿物质和骨异常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者的常见并发症，是一种涉及不同矿物质和骨代谢异常的全身性疾病，也包括血管钙化的发生，对患者的生存质量和长期预后产生重要影响。尽管多年来对CKD-MBD发病机制的认识已不断完善，但血镁水平对其演变的影响和重要性直到近年才得到重视。本文综述了血镁的生理功能、血镁与CKD及CKD-MBD的关系及相互作用机制，调控血镁水平有可能成为治疗CKD-MBD的新靶点。 计量指标

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自体动静脉内瘘狭窄机制的研究进展 梁心议 王桃霞 刘晓丽 荣 丹 蔡晓贝 李桂英 2024 (08):  609-611,640.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.08.008 摘要 ( 233 )   PDF(506KB) ( 114 )   自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)是血液透析(hematodialysis，HD)患者最常用的血管通路。临床上患者发生AVF狭窄的发生率为4.6%～10.8%。因此，研究AVF狭窄的机制对于改善HD患者的生存质量及延长血管通路的使用时间至关重要。本文简要介绍了自体AVF的狭窄及分类，重点总结了目前对AVF狭窄机制方面的研究进展(主要包括血管平滑肌细胞增生、血小板聚集和血栓形成、炎症反应、血流剪切力、低氧、免疫系统、基因和遗传及个体化差异等方面)。AVF狭窄的机制是多种因素相互作用的结果，深入了解这些机制有助于开发更加有效的诊断和治疗策略，提高HD患者AVF的通畅率。 计量指标

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维持性血液透析患者躯体衰弱测量工具及影响因素的研究进展 朱铮炜 张建军 曹惠婷 孙诣深 陶幸娟 2024 (08):  612-615.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.08.009 摘要 ( 107 )   PDF(461KB) ( 18 )   维持性血液透析患者往往合并衰弱，而衰弱可导致多种临床不良结局，给患者的生活质量和生命安全带来极大威胁。衰弱是一种复杂的综合征，通常涵盖躯体、认知和社会等方面，这三方面是相互联系、相互作用、相互影响的。躯体衰弱发病率较高且通常会引起认知衰弱和社会衰弱，若能在早期及时评估并进行干预，可减轻或扭转病情发展。因此，本文对躯体衰弱的评估工具、影响因素等进行综述，以期为我国维持性血液透析患者开展衰弱的干预治疗提供借鉴。 计量指标

血管通路

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血压变异性对移植物动静脉内瘘功能的影响 陈双双 周建芳 胡 婷 尤金锭 黄加力 2024 (08):  616-619.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.08.010 摘要 ( 99 )   PDF(503KB) ( 8 )   目的 探讨血液透析患者血压变异性对移植物动静脉内瘘(arteriovenous graft，AVG)功能的影响。 方法 回顾性收集2020年12月用AVG为血管通路的患者作为研究对象，分析其连续4周血液透析时血压变异性，根据血压变异性中位数分为对照组(血压变异性＞17.3，n=40)和观察组(血压变异性≤17.3，n=40)，观察其血栓发生率及辅助初级通畅率，探讨其相关性。 结果 共纳入80例患者，观察1年内临床数据。对照组和观察组AVG血栓形成率分别为77.5%(31/40)和22.5%(9/40)，2组比较差异有统计学意义(χ2=24.200，P＜0.001)；对照组12个月辅助初级通畅率低于观察组(Log-rank χ2=63.870，P＜0.001)。 结论 血压变异性越高，血流动力学变化越大，移植物动静脉内瘘血栓形成的风险越高，建议临床上定期评估患者透析中血压变异性，并采取针对性的干预措施，降低血栓形成，提高辅助初级通畅率。 计量指标

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锁边缝合在内瘘血管吻合中的应用对动静脉内瘘通畅性的影响 李丽华 王卫华 李 玫 张 炫 2024 (08):  620-624.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.08.011 摘要 ( 84 )   PDF(506KB) ( 10 )   目的 探讨锁边缝合在内瘘血管吻合中的应用对动静脉内瘘通畅性的影响。 方法 回顾性分析2020年7月─2023年6月于贵州航天医院接受内瘘血管吻合手术的患者(n=256)。根据缝合方式分为2组：传统的手工缝合为手工缝合组(n=178)，锁边缝合(用缝合器)的为锁边缝合组(n=78)。通过倾向性评分匹配(propensity score matching，PSM)法按照1:1匹配后2组各64例，比较2组患者治疗后疗效和并发症情况。根据治疗后6个月动静脉内瘘通畅情况将128例患者分为通畅组(n=81)和通畅不良组(n=47)，采用单因素和多因素Logistic回归分析筛选患者动静脉内瘘通畅不良的独立影响因素，构建风险评估量表、危险分层及评估量表的预测价值及验证。 结果 匹配后锁边缝合组手术后1、6个月的吻合口直径(t=22.936、24.078，均P＜0.001)、内瘘血流量(t=12.990、14.009，均P＜0.001)、瘘管通畅率(χ2=5.489、6.646，P=0.019、0.010)均优于手工缝合组，手术后并发症发生率低于手工缝合组(χ2=19.384，P＜0.001)。多因素Logistic回归分析显示平均动脉压≥70 mmHg(OR=3.355，95% CI：1.502～7.492，P=0.003)、吻合动脉手术前内径＜3.5 mm(OR=2.344，95% CI：1.124～4.888，P=0.023)和吻合静脉手术前内径＜3.5 mm(OR=2.177，95% CI：1.048～4.525，P=0.037)是患者动静脉内瘘通畅不良的独立危险因素，高血压史(OR=0.114，95% CI：0.049～0.265，P＜0.001)、糖尿病史(OR=0.357，95% CI：0.168～0.759，P=0.007)和血磷≤1.78 mmol/L(OR=0.501，95% CI：0.239～1.047，P=0.006)是其保护因素。选取风险评估量表中3分作为最佳诊断界值，其灵敏度和特异性分别为79.8%和73.2%，得分≤2.5分通畅不良率风险为低危，3.0～4.0分为中危，≥4.5分为高危。用2022年7月─2023年6月的120例患者进行验证，其预测通畅不良的灵敏度为79.6%，特异性为78.9%，阳性预测值为70.6%，阴性预测值为85.6%。 结论 锁边缝合技术在动静脉内瘘血管吻合中的应用可以改善手术后的内瘘通畅性。其优势在于提供更稳固和可靠的吻合，减少手术后并发症的风险。 计量指标

护理研究

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基于最佳证据构建腹膜透析患者照护管理方案 曹培叶 赵慧萍 武 蓓 芦丽霞 乔 婕 楚新新 门春翠 何玉婷 2024 (08):  625-629.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.08.012 摘要 ( 88 )   PDF(484KB) ( 12 )   目的 构建腹膜透析患者照护管理方案，为医护人员对腹膜透析患者进行照护管理提供理论参考。 方法 系统检索国内外证据，以最佳证据总结为指导，构建腹膜透析患者照护管理方案初稿。2022年9─10月采用德尔菲法(专家咨询法)对34名专家进行函询，收集专家意见并修订，形成方案终稿。 结果 2轮专家函询问卷的有效回收率分别为89.47%和97.06%，专家的权威系数分别为0.936和0.942，第2轮函询中，一、二级条目专家意见协调系数分别为0.248和0.145(P＜0.001)。最终确立腹膜透析患者照护管理方案包含7个一级指标，48个二级指标。 结论 为进一步提高腹膜透析患者居家治疗有效性，改善患者生活质量，采用德尔菲法构建了腹膜透析患者照护管理方案，可为医护人员临床实践提供参考。其可实施性和临床效益有待进一步验证。 计量指标

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连续性肾脏替代治疗专科护士核心能力评价指标体系的构建 许贤荣 朱亚梅 王 咪 许 静 叶雅君 曹世琦 邬步云 毛慧娟 2024 (08):  630-635.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.08.013 摘要 ( 117 )   PDF(501KB) ( 35 )   目的 构建连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)专科护士核心能力评价指标体系。 方法 参考国内外文献及研究小组讨论拟订CRRT护士核心能力评价指标初稿，2023年6月─8月采用德尔菲法对16名专家进行2轮咨询，完成指标筛选与修改、确定指标权重。 结果 CRRT护士核心能力评价指标包括一级指标7项(专业理论知识、专业实践能力、评判性思维能力、沟通协调能力、管理能力、专业发展能力、职业人文素养能力)，二级指标27项，三级指标112项，2轮专家咨询有效应答率均为100%，专家权威系数均为0.912；第二轮函询一、二、三级指标肯德尔和谐系数分别为0.399、0.278、0.208，函询结果均P＜0.001。 结论 构建的CRRT专科护士核心能力评价指标科学合理、内容全面、专业性强，可为CRRT专科护士的培养与评价提供参考依据。 计量指标

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自我感受负担在腹膜透析患者授权能力与生活质量间的中介效应分析 张 瑛 施学芝 管玉香 郑 静 王 超 2024 (08):  636-640.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2024.08.014 摘要 ( 96 )   PDF(555KB) ( 20 )   目的 调查腹膜透析患者授权能力、自我感受负担及生活质量的现状，分析自我感受负担在其间的中介效应。 方法 采用便利抽样方法，选取2022年11月─2023年5月于安徽中医药大学第一附属医院的住院腹膜透析患者为研究对象，采用腹膜透析简化授权量表、自我感受负担量表、肾脏病生活质量量表对其进行调查。采用SPSS 26.0分析授权能力、自我感受负担和生活质量的相关性，采用AMOS2 4.0建立结构方程模型，并用Bootstrap法检验模型。 结果 235名患者授权能力总分为(22.83±4.20)分，自我感受负担总分为(33.03±6.18)分，生活质量总分为(45.35±5.26)分。自我感受负担与授权能力总分(r=-0.401，P＜0.001)、生活质量总分(r=-0.426，P＜0.001)呈负相关。腹膜透析患者授权能力直接正向影响生活质量水平；自我感受负担在授权能力与生活质量之间起部分中介作用(β=0.203，P＜0.001)，中介效应占总效应27.78%。 结论 本研究腹膜透析患者授权能力、自我感受负担处于中等水平，生活质量处于中等偏下水平，自我感受负担在授权能力与生活质量之间有部分中介作用。建议医务人员要加强患者授权教育，挖掘内在力量，减轻患者感受负担，提高生活质量。 计量指标