本期目录

2016年, 第15卷, 第07期　刊出日期：2016-07-12 上一期    下一期

讲座与综述

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重症烧伤患者救治中CRRT的应用 龚德华,贾凤玉 2016 (07):  321-324.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.07.001 摘要 ( 294 )   HTML ( 0 )   PDF(383KB) ( 241 )   严重烧伤患者仍面临死亡率高、预后差的问题，临床需要应用更积极方法来救治。严重烧伤患者面临强烈的系统性反应，表现为应激状态、高细胞因子血症及高分解状态，这些情况是促使患者病情恶化及预后差的重要因素。烧伤患者的急性肾损伤具有一些特点，如小球性及小管性损伤明显，传统肾功能指标如血清肌酐可能无法准确反映其功能状态及损伤程度。还可能存在横纹肌溶解相关肾损伤。虽然目前没有循证医学证据，从烧伤病理生理、临床经过，连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)其他疾病应用的疗效、机制及临床实践经验来看，应用CRRT治疗严重烧伤患者可能有助于改善患者应激反应、高分解代谢及持续清除毒素、维持内环境稳定，从而稳定患者临床状态及改善预后。当然，在应用CRRT 过程中需解决好一些实际问题，包括导管感染、抗凝及药物剂量调整等。 计量指标

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改善透析患者预后的综合措施 夏运风,甘华 2016 (07):  325-328.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.07.002 摘要 ( 246 )   HTML ( 0 )   PDF(362KB) ( 300 )   随着血液净化技术的发展，维持性透析患者的人数越来越多，如何改善患者的预后也受到大家的普遍关注。大量研究表明原发病、高血压、骨矿物质代谢紊乱、营养不良及尿毒症并发症等多种因素都对患者的预后造成了非常不利的影响，所以在临床上积极采取综合性的防治措施是改善患者预后的必由之路。 计量指标

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终末期肾病患者治疗方式选择的医学伦理探讨 王涛 2016 (07):  329-331.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.07.003 摘要 ( 240 )   HTML ( 0 )   PDF(335KB) ( 262 )   终末期肾脏病(end stage of renal disease,ESRD)患者需要接受肾脏替代治疗，方式有血液透析、腹膜透析和肾移植3 种，需要结合其社会背景、经济状况、生活模式等选择，存在诸多涉及伦理学的问题值得深思。本文作者通过对ESRD 患者临床现状的评估、治疗进展及临床疗效概况研究，提出选择治疗方式应该遵循医学伦理学基本原则，即公正、尊重、健康指导与心理疏导结合、医术精湛与医德高尚并行，就ESRD 患者透析治疗方式的选择进行医学伦理探讨。 计量指标

临床研究

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维持性血液透析合并继发性甲状旁腺功能亢进患者骨代谢及骨密度变化 仇方忻,史新正,李浩,高爱芹,张宁,刘雪梅 2016 (07):  332-335.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.07.004 摘要 ( 336 )   HTML ( 0 )   PDF(397KB) ( 431 )   目的观察维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)合并继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism, SHPT)患者骨代谢指标及骨密度(bone mineral density, BMD)变化。方法86 例入选MHD 合并SHPT 患者按全段甲状旁腺激素(intact parathyroid, iPTH)水平分为A(150～300pg/ml,n=23)、B(300～600 pg/ml, n=21)、C(600～1000pg/ml, n=24)、D(＞1000pg/ml, n=18)4 组；按是否合并糖尿病分为糖尿病组、非糖尿病组。测定腰椎、股骨BMD；检测iPTH、白蛋白、钙、磷、碱性磷酸酶水平。观察各组患者以上指标变化，分析iPTH 与其相关性。结果①B、C 组血磷(LSD-t=2.030，P=0.049)、L1-L4 BMD(LSD-t= 4.591, P＜0.001)和L1-L4 年轻成人T 值(LSD-t=4.813，P＜0.001)差异有统计学意义；②A、B、C、D 组随着iPTH 平的升高，左侧股骨BMD(1.07±0.18，1.00± 0.16，0.84 ± 0.15，0.78 ± 0.43，F=5.616，P=0.001)、左侧股骨年轻成人T 值(1.00 ± 0.25，0.12 ± 1.24，- 1.08 ± 1.20，- 1.05 ± 30，F=16.377，P= 0.001)、左侧股骨Wards 三角BMD(1.00 ± 0.25，0.91 ± 0.25，0.66 ± 0.09，0.62±0.03，F=6.915，P＜0.001)、左侧股骨Wards 三角年轻成人T 值(0.84± 1.68，0.18± 1.62, -1.45± 0.60，-1.75±0.19，F=14.928，P＜0.001)呈下降趋势，4 组间比较差异有统计学意义；③非糖尿病组iPTH 水平明显高于糖尿病组(t=-7.387，P＜0.001)，而左侧股骨BMD(t=2.414，P=0.018)、左侧股骨年轻成人T 值(t=5.477，P＜0.001)、左侧股骨Wards 三角BMD(t=3.252，P=0.020)、左侧股骨Wards 三角年轻成人T 值(t=7.758，P＜0.001)均明显低于糖尿病组；④相关性分析：iPTH 与ALP 呈正相关(r=0.782，P＜0.001)，与左侧股骨BMD(r=-0.532，P=0.025)、左侧股骨年轻成人T 值(r=-0.520，P=0.004)、左侧股骨Wards 三角BMD(r=-0.514，P＜0.001)、左侧股骨Wards 三角年轻成人T 值(r=-0.512，P＜0.001)呈负相关。结论MHD 合并SHPT 患者血磷可能成为反映腰椎骨代谢的标志物；iPTH 水平可预估MHD 合并SHPT患者股骨尤其是股骨Wards 三角骨代谢情况。 计量指标

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牙周非手术治疗对维持性血液透析伴牙周炎患者牙周状况及血清超敏Ｃ反应蛋白的影响 刘涛,李根,卢锦莲,胡爱霞,刘情操,袁慧忠 2016 (07):  336-340.  摘要 ( 185 )   HTML ( 0 )   PDF(356KB) ( 196 )   摘要　目的　调查维持性血液透析（MHD）患者牙周炎情况，观察牙周非手术治疗对MHD伴牙周炎患者牙周状况、超敏C反应蛋白（hs-CRP）的影响，并探讨其可能的影响机制。方法　选择MHD患者85名，健康对照组85名。记录一般情况，测取血清hs-CRP及牙周检查。对患者的牙周病指数（PDI）与hs-CRP进行相关性分析。将中、重度牙周炎患者40例，实施牙周非手术治疗，进行基线及治疗后1、3个月的牙周检查并采集血清hs-CRP；采用酶联免疫吸附法测定血清hs-CRP。结果　MHD患者牙周病患病率83.5%、软垢指数（DI）2.1（1.2）、牙石指数（CI） 1.5（0.8）、PDI 3.9（1.9）均明显高于健康对照组 (P＜0.05)。中、重度牙周病组中患者hsCRP水平16.0±6.9mmol/L高于牙周健康和轻度牙周病组11.1±7.4mmol/L (P＜0.05)。实施牙周非手术治疗后MHD患者的牙周临床指标、和hs-CRP水平均明显降低(P＜0.05)。结论　牙周非手术治疗可改善局部炎症状态，减轻MHD伴牙周炎患者全身微炎症状态，有利于透析炎症相关并发症预防和治疗。 计量指标

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维持性血液透析患者外周动脉疾病的危险因素分析 马艳艳,徐岩,许朕,张露 2016 (07):  341-344.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.07.006 摘要 ( 220 )   HTML ( 1 )   PDF(393KB) ( 256 )   目的探究维持性血液透析患者外周动脉疾病的患病情况及危险因素。方法纳入青岛大学附属医院血液净化中心254 例维持性血液透析患者，对其进行临床资料的收集、体格检查、实验室检查及踝肱指数的测量。以任何一侧踝肱指数＜0.90 作为下肢外周动脉疾病的诊断标准。结果血液透析患者外周动脉疾病的患病率为22.04%(56/254)，男女患病率无差异。多元Logistic 回归分析显示年龄(OR 5.888，95% CI 1.822～19.029, P=0.003)，透析龄(OR 1.080，95% CI 1.035～1.127, P＜0.001)，糖尿病(OR 3.138， 95% CI 1.070～9.200，P=0.037)，低白蛋白水平(OR 12.138，95% CI3.472～24.16，P＜0.001)，尿素清除指数不达标(低于1.2) (OR 24.615，95% CI 2.235～553.415，P=0.011)，脑血管疾病(OR 13.374， 95% CI 1.338～38.654，P=0.002)，腹型肥胖(OR 7.285， 95% CI2.149～24.689，P=0.001)，高三酰甘油(OR 3.257，95% CI 1.050～10.102，P=0.041)，碱性磷酸酶(OR4.599，95% CI 1.249～16.635，P=0.022)，C-反应蛋白(OR 5.098，95% CI 1.383～18.793，P=0.014)为外周动脉疾病的独立危险因素。结论维持性血液透析患者外周血管疾病患病率较高，老年、透析龄、腹型肥胖、糖尿病、脑血管疾病史、低白蛋白水平、高三酰甘油血症、尿素清除指数不达标、碱性磷酸酶、C-反应蛋白为此人群外周血管疾病的独立危险因素。 计量指标

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聚砜膜和醋酸纤维膜透析器对急性肾损伤病人预后对比研究 钟波,韦加美,那宇,高建军 2016 (07):  345-349.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.07.007 摘要 ( 368 )   HTML ( 0 )   PDF(433KB) ( 308 )   目的评估不同透析膜材料对急性肾损伤患者预后的影响，以及透析膜渗透通量的临床意义。方法我们设计了一组单中心、前瞻性、随机对照研究方案，共有102 名需要透析治疗的急性肾损伤的病人进入实验。参试患者按照年龄、性别、APACHE II 评分和开始进入透析的时间持续随机分入3 个透析膜组群：低通量聚砜膜组、高通量聚砜膜组和改良型醋酸纤维膜组进行预后评估。统计方法采用多变量Cox 比率危险模型。结果3 组患者基础情况无差异，80 天随访结果表明，醋酸纤维素膜组死亡率41.1%(14/34)，低通量聚砜膜组死亡率58.8%(20/34)，高通量聚砜膜组死亡率61.8%(21/34)，3 组间对比醋酸纤维素膜组患者的存活率(多变量Cox's 危险系数模型HR 0.781，95% CI 0.621～0.827，P=0.028)存在统计学显著差异，而恢复肾功能所需要的时间(HR 0.671，95% CI 0.303～1.488，P=0.852)以及在恢复之前所需要的透析总次数(HR 2.844，95%可信区间0.831～8.725，P=0.764)无统计学显著性差异。仅以低通量聚砜膜和高通量聚砜膜两组透析膜类型作为进入Cox 回归分析的分层变量时，患者存活率无显著性差异(HR 0.856，95% CI 0.432～1.121，P=0.745)。结论对于需要血液透析进行治疗的急性肾损伤患者，选择使用改良型醋酸纤维膜透析器或生物相容性高通量或低通量聚砜膜透析器，其存活率有显著差异；但透析膜通量并不影响患者的存活率。 计量指标

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两种经验治疗方案治疗腹膜透析相关腹膜炎的疗效比较 邓行江,黄洁平,何建发,何敏,张魁正 2016 (07):  350-352.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.07.008 摘要 ( 272 )   HTML ( 0 )   PDF(364KB) ( 205 )   目的探讨两种经验治疗方案治疗腹膜透析相关腹膜炎的疗效。方法对134 例腹膜透析相关性腹膜炎患者进行细菌培养及耐药性试验，给予59 例患者头孢唑啉联合头孢他啶治疗(CC 组)，给予75 例万古霉素联合头孢他啶治疗(VC 组)，比较两组有效率。结果头孢唑啉的耐药率为39.42%，头孢他啶耐药率为45.08%，无耐万古霉素菌株出现；CC 组革兰氏阳性菌感染率为57.63%与VC 组的52.00%无显著性差异(χ2=0.924，P=1.026)；CC 组初始治疗及2 周后有效率(79.66%，91.53%)与VC 组(82.67%，93.33%)比较差异无统计学意义(初始治疗χ2=1.041，P=0.873；2 周后有效率χ2=0.985，P=0.926)。结论两种经验治疗方案治疗腹膜透析相关腹膜炎均有显著疗效，可用于临床推广。 计量指标

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连续性血浆吸附滤过治疗急性药物中毒患者的临床应用及干预策略研究 燕朋波,李国强,全金梅,李国锋,刘翠华,郭俊玲 2016 (07):  353-357.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.07.009 摘要 ( 252 )   HTML ( 1 )   PDF(365KB) ( 290 )   目的探讨应用连续性血浆吸附滤过技术治疗急性药物中毒患者的生命体征监测、血液净化装置压力评估及体外循环抗凝血方法等临床应用干预策略。方法回顾性分析2010 年1 月～2015 年05 月武警后勤学院附属医院中毒急救中心收治的急性药物中毒行连续性血浆吸附滤过(continuous plasma filtration adsorption，CPFA)89 例(A 组)，连续性静- 静血液滤过(continuous veno- venous hemofiltration，CVVH)89 例(B 组)，连续性血浆吸附治疗89 例(C 组)患者的临床资料。对比分析3组患者在连续性血液净化治疗技术(continuous blood purification，CBP)治疗前10min，开始后10min、30min、60min 患者收缩压、心率、静脉压变化；CBP 治疗前10min，开始后3h、6h、12h 患者的凝血功能；CBP 治疗开始后30min、3h、6h、12h 血流速、动脉压、滤前压、静脉压、跨膜压、滤压降。结果3 组患者在性别(χ2=0.069，P=0.753)、年龄(χ2=0.012，P=0.839)、临床诊断(χ2=0.173，P=0.236)比较差异均无统计学意义，抗凝方式比较有统计学意义(χ2=6.596，P=0.013); 3 组患者在CBP 治疗前10min，治疗开始后10min、30min、60min 患者收缩压(F=1.154，2.732，2.132，1.117；P=0.532、0.367、0.473、0.532)、心率(F= 2.183，1.105，1.127，1.165；P=0.463，0.537，0.517，0.567)、静脉压(F=2.132，1.974，2.118，2.734；P=0.162，0.423，0.397，0.476)比较差异均无统计学意义；3 组患者在CBP 治疗前10min，开始后3h、6h、12h患者的活化凝血时间(activated clotting time，ACT)(F=1.389，0.832，0.764，0.967；P=0.132，0.475，0.619，0.397)、活化的部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APPT)(F=0.893，1.287，1.769，1.197；P=0.513，0.195，0.096，0.197)、静脉游离钙(F=2.174，2.165，1.135，0.973；P=0.093，0.089，0.298，0.498)比较差异均无统计学意义；CBP 治疗开始后30min、3h、6h、12h 血流速(F=0.985，1.125，0.932，0.845；P=0.316，0.367，0.513，0.579)、动脉压(F=0.983，0.875，0.927，1.107；P=0.326，0.516，0.321，0.225)、静脉压(F=1.832，1.974，0.893，1.134；P=0.187，0.129，0.132，0.176)比较差异均无统计学意义；CBP 治疗开始后30min、3h、6h、12h 滤前压(F=17.985, 20.125, 18.932, 25.845；P 均＜0.001)、滤压降(F=19.983，23.875，19.927，17.107；P 均＜0.001)有统计学意义。结论3 组患者在CBP 治疗期间抗凝方式存在统计学差异，但是治疗期间不同时间点凝血功能均无统计学差异；3 组患者开始治疗后滤前压、滤压降存在统计学意义，但是其压力范围均在CBP 正常值范围内。因此虽然CPFA 体外循环血容量相对CVVH、连续性血浆吸附治疗增加，但是通过有效的临床干预措施可以应用于急性药物中毒患者临床救治。 计量指标

血管通路

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思维导图在行动静脉内瘘术患者健康教育中的应用 张颖君,朱亚林,熊晓红 2016 (07):  358-360.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.07.010 摘要 ( 280 )   HTML ( 1 )   PDF(421KB) ( 447 )   目的探讨思维导图在行动静脉内瘘术患者健康教育中的应用。方法将60 例行自体动静脉内瘘术患者随机分为观察组(n=30 例)和对照组(n=30 例)。观察组采用思维导图健康教育法，对照组采用传统的健康教育方式，比较2 组患者的动静脉内瘘防护知识知晓情况、手术前后的心理状况以及患者满意度。结果患者的动静脉内瘘防护知识的掌握情况观察组优于对照组，差异有统计学意义(判断内瘘通畅：χ2=9.017，P=0.003；功能锻炼次数：χ2=8.366，P=0.004；紧急情况处理：χ2= 7.954, P=0.005；避免侵入性操作：χ2=13.017，P =0.000；避免提重物：χ2=15.864，P=0.000；避免内瘘压迫：χ2=16.484，P =0.000),观察组患者满意度同样优于对照组(Wilcoxon W 统计量=715.000，P=0.000)；干预后观察组焦虑自评量表(self- rating anxiety scale, SAS)评分低于对照组(t=3.457，P=0.000)，抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)评分低于对照组，其差异有统计学意义(t=4.162，P=0.018)。结论思维导图健康教育方法可提高患者对动静脉内瘘知识的知晓率，改善患者的负性心理，增加患者的满意度，值得在临床上推广。 计量指标

中心管理与技术

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血压云端监测平台在血液透析患者中的应用 刘玉梅,盛晓华,胡婕,陈林艳,费杨,汪年松 2016 (07):  361-365.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.07.011 摘要 ( 278 )   HTML ( 0 )   PDF(874KB) ( 199 )   目的血压监测对血液透析患者很重要，探索高血压云端监测平台在血液透析患者家庭血压监测中的应用。方法建立移动血压云端监测平台(H-cloud)。系统由移动血压记录设备和后台云端整合平台组成。血压计测量血压，通过有线或蓝牙方式传输至移动记录设备，在3G 网络下，将数据传输至后台云端平台。医生和患者可通过移动记录设备或网页查看血压数据、图表及用药情况等。自愿参与该项目的维持性血液透析患者使用该系统3 个月。项目结束后通过问卷调查对该项目进行反馈。结果23 名维持性血液透析患者参与研究。他们的中位透析时间为22 个月，平均透析时间(11.7±0.9)h/w。39.1%的患者因高血压肾病进入血液透析，22 人接受降压治疗。3 个月研究内，平均监测时间为37.0 天，最长连续监测时间为81.0 天，34.8%的患者每天监测3 次，监测数据中高血压的比例为60.0%。项目结束后22 人参与信息反馈，其中系统的安全性评价最高为(4.5±0.5)分，系统的便捷性及数据的可靠性评价最低，分别为(3.8±1.0)分和(3.8±0.9)分，但对系统的发展总体认可。结论高血压云端监测平台能够运用在血液透析患者家庭血压监测中，但系统仍有不足需加以改进。 计量指标

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血液透析室临床工程师现状及发展趋势 董斌,吴丹,张飞鸿 2016 (07):  366-368.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.07.012 摘要 ( 366 )   HTML ( 0 )   PDF(311KB) ( 315 )   本文首先从国外临床工程师发展经验展开调研，结合国内临床工程人员现状得出结论：制度的缺失是造成国内临床工程人员尴尬局面的首要原因。因此，建立健全临床工程师职业资格认证体系刻不容缓。而临床工程人员未来需要将主要工作模式从维修转向维护，这也是国内外临床工程师未来的发展趋势。 计量指标

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内毒素过滤器的特性及临床应用 应滋栋,赵丽萍 2016 (07):  369-371.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.07.013 摘要 ( 262 )   HTML ( 4 )   PDF(326KB) ( 1816 )   计量指标

护理园地

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影响维持性血液透析患者依从性相关因素的研究 陶珍晖,陈育青,曹立云,左力,檀敏 2016 (07):  372-376.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.07.014 摘要 ( 282 )   HTML ( 2 )   PDF(402KB) ( 527 )   目的了解维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者对治疗(包括透析、液体管理、药物及饮食等方面)的依从性、依从性的影响因素以及依从性与临床指标的关系。方法采用终末期肾脏病患者依从性问卷(end-stage renal disease-adherence questionnaire, ESRD-AQ)调查表，对北京市2 家三甲医院的MHD 患者进行问卷调查。用单因素方差分析患者依从性与临床指标的关系，用Logistic 回归模型分析不依从性的独立影响因素。结果共发放问卷189 份，收回186 份，收回率98.4%，其中有效问卷182 份。182 名患者中,男性87 人(47.8%)，平均年龄57.8±14.4 岁，51.1%的患者透析龄超过5 年。透析、药物、液体管理和饮食的依从性分别为70.9%、93.4%、79.1%和76.9%。性别(OR=2.298，95% CI 1.127～4.683，P=0.022)、经济条件(OR=2.539，95% CI 1.123～5.740，P=0.025)、教育水平(OR=3.453，95% CI 1.080～11.039，P=0.037)、工作状态(OR=3.286，95% CI 1.272～8.489，P=0.014)、民族(OR=7.611，95% CI 1.815～31.922，P=0.006)是依从性的独立影响因素。结论经济条件差、学历低、女性、上班者和少数民族的MHD患者对治疗依从性较差，需要加强宣教，以提高治疗和生活质量。 计量指标

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影响腹膜透析患者依从性因素的调查与分析 李连珍,赵建荣 2016 (07):  377-380.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.07.015 摘要 ( 235 )   HTML ( 0 )   PDF(397KB) ( 232 )   目的了解腹膜透析患者依从性的现状及其影响因素,探讨提高患者依从性的对策。方法以2012 年2 月～2013 年10 月，在我院肾内科住院治疗和规律门诊随访的89 例腹膜透析患者为调查对象，采用自行设计的问卷，通过随访调查其依从性及影响因素。结果腹膜透析透析龄大于12 个月的患者，按期复诊人数(χ2=4.352，P =0.045)，遵医嘱用药(χ2=7.290，P=0.007)，日常生活自我管理能力(χ2=6.977，P =0.008)，社会、家庭支持情况(χ2=4.903，P =0.032),并发症的发生(χ2=3.817, P =0.049)等依从性要优于透析龄小于等于12 个月的患者，其差异有统计学意义(P＜0.05)；不同年龄患者比较，大于等于65 岁而小于等于75 岁患者依从性更好，差异有统计学意义(χ2=3.470，P =0.028)；经济收入低的患者治疗依从性差，差异也具有统计学意义(χ2=4.971，P =0.046)。结论不同透析龄和不同年龄的腹膜透析患者的依从性存在差异，临床上应采取不同的应对措施，因需施护，进一步提高腹膜透析患者的依从性、延缓疾病的进展。 计量指标

透析查房

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连续性血液净化成功救治重症钩端螺旋体病合并多器官功能衰竭1例 黄建溶,洪亦眉,陈烨 2016 (07):  381-382.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.07.016 摘要 ( 177 )   HTML ( 0 )   PDF(669KB) ( 222 )   计量指标

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导管腔内球囊扩辅助拔除长期透析导管嵌顿1例 雒湲,熊明霞,周良,吴限,叶红 2016 (07):  383-384.  doi: 10.3969/j.issn.1671-4091.2016.07.017 摘要 ( 198 )   HTML ( 0 )   PDF(532KB) ( 294 )   计量指标